导读

研究背景：免疫检查点抑制剂（ICIs）已成为肿瘤治疗的重要手段，但会引发免疫相关不良事件（irAEs），其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎（IRM）死亡率高。甲基强的松龙脉冲疗法是 IRM 的初始治疗方案，但对于类固醇难治性 IRM 患者的后续治疗方案尚不明确。本研究旨在提出潜在治疗方法并回顾现有治疗药物。

研究方法：检索 PubMed 和 Cochrane Library 数据库中 2000 年 1 月至 2024 年 2 月发表的英文文献，最终纳入 45 篇病例报告和病例系列进行分析。IRM 初始治疗定义为多个指南推荐甲基强的松龙脉冲治疗（500 - 1,000mg / 天）作为 IRM 初始治疗，高剂量治疗可降低主要不良心脏事件风险，对于有临床症状，尤其是房室传导阻滞的患者应考虑使用。类固醇难治性 IRM 定义为指经 500 - 1,000mg /天类固醇脉冲治疗后，病情无改善或恶化的患者。类固醇难治性 IRM 机制：其机制尚未完全明确，可能与患者对糖皮质激素和免疫抑制剂的原发性抵抗、糖皮质激素受体 α 功能池紊乱、糖皮质激素无法覆盖 IRM 所有潜在介质等有关。

类固醇难治性 IRM 的治疗药物：1. 阿巴西普（Abatacept）：是治疗孤立性类固醇难治性 IRM 的首选药物，与鲁索替尼联合可能更适用于合并肌炎的患者，但对合并重症肌无力的患者疗效有限。2. 阿仑单抗（Alemtuzumab）：适用于多种免疫抑制剂无效的暴发性类固醇难治性 IRM，单剂量为 30mg。3. 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：在部分病例中效果不佳，可能仅适用于活检组织仅含 T 淋巴细胞的病例。4. 英夫利昔单抗（Infliximab）：仅在 TNF-α 升高且无其他治疗选择时使用，在部分病例中有效。5. 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：单独使用对单纯类固醇难治性 IRM 不完全有效，与其他免疫抑制剂联合使用，可能更适用于合并肌炎和重症肌无力的患者。6. 甲氨蝶呤（Methotrexate）：仅有 1 例相关病例报告，单独使用效果不明确，且不良反应较多，仅考虑用于后续治疗。7. 霉酚酸酯（MMF）：对孤立性类固醇难治性 IRM 不完全有效，可能更适用于合并肌炎的患者，或与吡啶斯的明联合用于治疗合并重症肌无力的患者。8. 托珠单抗（Tocilizumab）：可能仅适用于 IL-6 升高的患者，在部分病例中有效，但也有治疗无效的报道。9. 托法替尼（Tofacitinib）：可能仅适用于 IL-6 升高的单纯类固醇难治性 IRM 患者，但部分患者使用后效果不佳。10. 潜在治疗方案：根据文献结果和药物特性，提出针对不同情况的潜在治疗算法，如对于暴发性病例可使用阿仑单抗；IL-6 异常升高时可使用托珠单抗等。

研究的优缺点：优点：首次针对接受 500-1,000mg 甲基强的松龙治疗后的类固醇难治性 IRM 进行叙述性综述，提出潜在病因和治疗方法。缺点：缺乏临床试验和荟萃分析，多基于病例报告和系列研究；多数患者未进行心肌内膜活检或细胞因子检测，存在误诊风险。

结论：IRM 死亡率高，甲基强的松龙脉冲疗法是首选初始治疗，但类固醇难治性 IRM 的最佳治疗策略仍不明确，需更多基础研究和临床试验来确定（Cardiovasc Diagn Ther. 2024 Aug 31;14(4):679-697. doi: 10.21037/cdt-24-114）。