1 病例分享
基本信息
患者女性，29岁，头痛伴一过性头晕7个月有余。
现病史：反复出现活动后呼吸困难、窒息感，伴有反复头痛，多发生在两侧颞部，呈搏动感，持续数小时，伴有头晕，自诉吸氧后症状缓解。现患者为行进一步治疗，至我院就诊，门诊拟“卵圆孔未闭”收治住院治疗。
心脏彩超：心脏结构及血流未见明显异常。左室收缩功能测值正常范围。
肺动脉CTPA：未见确切异常。增强扫描第二期右心房内见束状强化的造影剂影。
右心声学造影提示：考虑卵圆孔未闭可能（Valsalva右向左分流Ⅲ级）。
呼吸与危重症医学科会诊意见：患者活动后呼吸加重，血氧饱和度下降至85%左右，休息后快速恢复到95%以上，考虑心脏结构病变的基础上，活动时：
① 下肢肌肉泵得到挤压，回心血量增加，右心房压力增加，右向左分流加剧，导致氧饱和度下降。
② 活动后胸腔活动度增加，胸腔压差增大，回心血量增加，亦增加右向左分流。
建议：
① 行运动前后动脉血气分析测试，观察前后的氧分压及二氧化碳分压改变情况。
② 贵科卵圆孔封堵术后，再次进行运动血氧饱和度或动脉血气分析。
右心声学造影。
肺动脉CTPA。
2 临床策略
患者入院后完善相关检查化验，针对患者无明显诱因出现偏头痛、头晕、直立性低氧血症等情况，完善相关检查化验后考虑和卵圆孔未闭潜在相关，同时告知患方卵圆孔未闭行封堵治疗的效果及风险，患者及家属拒绝继续尝试口服药物治疗，并要求使用可降解封堵器进行介入封堵治疗。
术中测量缺损情况
PFO开口大小2.2mm，隧道长度7.8mm。
封堵策略
PFO为简单型，术前RLS为大量，因此术前选伞确定：BDPFO-Ⅰ 2424，12F可降解鞘。
3 手术过程
左盘展开
TEE下观察左盘展开，牵拉成型线呈盘状后贴紧房间隔。
右盘展开
右盘展开后，钢缆轻轻前推使其抵住房间隔，辅助右盘成型。
成型锁定
牵拉成型线锁定，DSA下可见4个Mark点聚拢。
牵拉试验
轻轻推拉钢缆，DSA下可见4个Mark点相对位置不变，判定锁定成功。
释放后超声与DSA影像
逆时针旋拧钢缆，释放封堵器后，封堵器形态良好。
4 病例小结
1. 患者是一位年仅29岁的年轻女性。7个月前因剧烈搏动性头痛来院急诊就诊。就诊时出现头晕、意识丧失，数十秒后恢复。神经科会诊后收入院治疗。给予脑部核磁、头颅CT检查未发现与症状相关的明显异常，右心声学造影提示房间隔右向左分流3级，考虑有卵圆孔未闭可能。由于患者第一次出现症状，无法确认卵圆孔与患者症状之间的关系，给予吸氧等处理后症状好转，遂出院。
2. 出院后，患者频繁出现运动后呼吸困难、室息感等缺氧症状，伴随数小时的搏动性头痛症状，遂再次来院就诊。给予台阶试验测试心肺功能，结果显示运动后血氧饱和度下降到85%，休息后快速恢复到95%以上。经过多学科团队会诊评估，排查其他病因，结合首次入院时的检查，诊断为PFO相关的斜卧呼吸－直立性低氧血综合征。
3. 斜卧呼吸－直立性低氧血综合征是一种罕见的综合征，其特点为立位时气短明显加重，氧饱和度及氧分压明显下降。可能由心内右向左分流，静脉血流入动脉血导致[1]。该患者运动后出现缺氧症状，呼吸与危重症医学科会诊后认为这种缺氧症状来源于运动时，下肢肌肉收缩，胸腔活动度增大，导致右心房压力升高，产生右向左分流。患者在Valsalva动作下分流量为大量，故而患者运动后容易在直立状态下出现低氧血症。此外，当运动时所发力大于最大力量的80%时，不自主的屏气动作类似于Valsalva动作[2]，也可能会提高右心房压力，造成右向左分流。封堵PFO能够有效缓解症状[1]，结合患者意愿，因此决定对PFO进行封堵。
4. 考虑患者较年轻，且对体内金属植入物较敏感，故结合患者意向，决定为其实施生物可降解PFO介入封堵治疗。可降解PFO封堵器会在体内完成封堵使命后一年降解为二氧化碳和水，消除患者的远期顾虑，且三层阻流膜有良好的血流阻隔能力，有效应对大量右向左分流。术后超声显示封堵器成型良好，金属显影点相对位置不变，封堵成功。术后患者恢复良好，呼吸顺畅。再次给予台阶试验，6分钟上下台阶后血氧饱和度不再下降，缺氧症状消失，治疗成功。
感谢达州市中心医院梅波教授的病例分享
[1]张玉顺,于生元,董钊,等. 卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识 [J]. 心脏杂志, 2024, 36 (02): 125-134.
[2]Hackett DA, Chow CM. The Valsalva maneuver: its effect on intra-abdominal pressure and safety issues during resistance exercise. J Strength Cond Res. 2013 Aug;27(8):2338-45. doi: 10.1519/JSC.0b013e31827de07d. PMID: 23222073.