免疫低下人群感染诊治需注重早期诊断、明确病原体、针对性用药，同时加强支持治疗与免疫调节，实施严格的感染控制措施，并个体化调整治疗方案。综合施策，以改善预后，减少并发症。近日，北京协和医院感染内科曹玮教授分享“免疫低下人群的感染诊治策略”，感染前沿特将精华部分整理成文，以飨读者。

1 CASE 1

女，50岁，发热、发现血细胞减少2月余入院。血常规：WBC 1.47×10⁹/L，LY 0.27×10⁹/L，HGB 59g/L，PLT 28×10⁹/L。CMV-DNA和EBV-DNA阳性，提示巨细胞病毒和EB病毒感染。颅内受累，食道念珠菌感染，支气管肺泡灌洗液PCP（+），表明存在肺孢子菌肺炎。免疫球蛋白+补体正常，HIV抗体阴性。

2 CASE 2

女，51岁发热、咳痰、左眼视力下降2周。当地肺部CT提示双肺多发斑片影伴空洞形成，抗感染治疗效果不佳。

继而发现肝右叶低密度灶，考虑脓肿，穿刺引流培养：多药敏感肺炎克雷伯菌。起病后即出现左眼视力下降伴疼痛，入院时仅余光感。糖尿病未控制。抗感染+局部治疗2月余。

3 CASE 3

男，20岁，发热伴右肩部红肿、疼痛10日。血常规：WBC 12.13×10⁹/L，NEUT 9.45×10⁹/L，LY 2.31×10⁹/L；既往：生长发育基本正常，每年1-2次发热，反复发作鼻窦炎及皮肤感染。血免疫球蛋白：lgG 0.71g/L（7-17），IgM、IgA大致正常。

免疫功能与感染转归之间的关系是复杂而动态的，它深刻影响着病原体在人体内的表现、疾病的进程以及最终的转归。

免疫功能对疾病转归的影响

病原体与免疫功能的相互作用：病原体的致病性与其在宿主体内的增殖能力、逃避宿主免疫系统的能力密切相关。同时，宿主的免疫功能状态，包括免疫细胞的活性、抗体的产生、细胞因子的调节等，也直接决定了病原体是否能被有效清除或控制。

免疫功能正常与低下：在免疫功能正常的人群中，许多病原体可能仅引起轻微或无症状感染，甚至被完全清除而不发病。然而，在免疫功能低下或缺陷的人群中，这些原本不致病的病原体可能引发严重甚至致命的感染。

免疫功能紊乱：可能导致感染持续存在，形成慢性感染状态，难以治愈。

具体感染案例分析

HBV感染：乙肝病毒（HBV）感染后，不同个体的免疫反应差异显著。免疫功能正常者可能通过有效的免疫反应控制病毒复制，成为病毒携带者或实现病毒清除。而免疫功能低下或免疫反应异常者，则可能发展为活动性慢性乙肝，甚至肝硬化和肝癌。

HPV感染：人乳头瘤病毒（HPV）感染在多数人中表现为无症状的潜伏感染，免疫系统能够有效控制病毒复制。然而，在少数免疫功能异常或基因易感性较高的人群中，HPV感染可能持续存在并导致复发性感染或发展为宫颈癌等恶性肿瘤。

CMV感染：巨细胞病毒（CMV）在人群中广泛存在，约90%的感染者呈隐性感染状态，病毒终生潜伏在宿主体内。但在免疫功能低下（如艾滋病患者、器官移植受者等）的人群中，CMV可能重新激活并引发严重疾病甚至死亡。

EBV感染：EB病毒（EBV）感染在多数人中表现为隐性感染或急性自限性感染，症状轻微且能自行恢复。但少数免疫功能异常者可能发展为慢性活动性EBV感染（CAEBV）甚至淋巴瘤等恶性肿瘤。

免疫抑制的常见类型和易感病原体

1. 免疫系统的构成

免疫系统由固有免疫（皮肤粘膜、补体、吞噬细胞等）与获得性免疫（T细胞、B细胞/免疫球蛋白）构成。其效能受正常菌群、器官功能、年龄、应激、营养及代谢平衡等内外因素影响，共同维护免疫稳态。

2. 引起免疫抑制的常见原因

3. 原发性免疫缺陷病分类

原发性免疫缺陷病（PID）根据IUIS-PID分类委员会的最新更新，被分为九大类：T细胞B细胞联合缺陷、其他明确免疫缺陷综合征、抗体缺陷为主、免疫失调性疾病、先天性吞噬细胞缺陷、固有免疫缺陷、自身炎症性疾病、补体缺陷，以及PID的拟表型。这些分类涵盖了广泛的免疫缺陷类型，对于理解、诊断和治疗PID具有重要意义。

4. 免疫低下类型及可能感染病原

5. 粒缺患者感染的病原体特点

粒缺患者感染的病原体特点为：以革兰氏阴性菌为主，包括肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等，占比约68%-57%。革兰氏阳性菌有上升趋势，如金葡菌、表葡菌等，占比28%-40%。耐药菌增多，如产ESBL菌、MRSA等。同时，真菌感染也呈上升趋势，占比11%-20%。

6. SLE合并机会性感染

SLE合并机会性感染时，感染风险显著增加。造血干细胞移植过程中，不同阶段对感染有重要提示：预处理期免疫力低，易感染；移植后恢复期也需警惕感染，尤其是机会性感染。密切监测感染指标，及时干预，对移植成功至关重要。

临床评估：免疫诊断和病原诊断

1. 免疫抑制人群感染特点

识别难：由于患者免疫功能低下，感染时临床症状往往不典型，且容易与原发疾病的症状相互重叠，导致感染初期难以被准确识别。

诊断难：免疫监测技术的局限性和病原诊断技术的复杂性增加了诊断的难度。免疫抑制状态可能影响实验室检测结果，而病原体的多样性和变异性也使得快速准确的病原诊断变得困难。

治疗难：感染与免疫抑制状态之间存在复杂的相互作用，感染可能进一步削弱患者的免疫功能，而免疫抑制又可能促进感染的扩散和恶化，形成恶性循环。因此，治疗时需要考虑感染与免疫的双重因素，制定个体化的治疗方案。

预后差：免疫抑制人群感染后的病死率较高，可达到30%-90%，这与患者的基础疾病、感染病原体的种类和毒力、治疗是否及时有效等多种因素有关。

关键在于诊断：及时、准确的诊断对于免疫抑制人群感染的治疗和预后至关重要。诊断的延误可能导致病情恶化，甚至危及生命。因此，需要提高诊断技术的敏感性和特异性，加强临床医生的培训和意识，以便更好地识别、诊断和治疗这类患者。

2. 免疫功能评价

免疫功能评价综合体内与体外检测手段，全面评估机体防御能力。非特异性免疫涉及屏障保护、吞噬细胞活性及补体系统，是抵御病原体第一道防线。特异性免疫则细分为体液免疫与细胞免疫：体液免疫关注B细胞及其产生的抗体（Ig），而细胞免疫则通过流式细胞术、ELISpot等技术，精准分析T细胞及其亚群功能，以揭示机体对特定病原体的适应性反应。综合评估两者，为免疫调节与治疗提供科学依据。

3. 临床淋巴细胞免疫表型检测指标

临床淋巴细胞免疫表型检测是评估机体免疫功能的重要手段，其关键指标包括：

B淋巴细胞CD19+：这一指标直接反映了机体的体液免疫功能状态，是评估抗体产生和体液免疫应答的关键。

自然杀伤细胞CD3-CD16/56+：这些细胞是机体天然免疫的重要组成部分，其数量和功能状态反映了机体的非特异性免疫防御能力。

辅助性及杀伤性T淋巴细胞CD3+CD4+/CD8+：该比值是评估机体细胞免疫功能状态的关键，CD4+T细胞主要辅助其他免疫细胞，而CD8+T细胞则具有直接杀伤功能，二者平衡对维持免疫稳态至关重要。

T淋巴细胞纯真和记忆亚群CD4+CD45RA+/CD45RO+：这些亚群的检测有助于深入理解T细胞的分化状态，特别是当CD3+CD4+细胞数量降低时，这些指标可成为重要的诊断参考。

T淋巴细胞的激活亚群CD4+/CD8+CD38+/HLA-DR+：该指标用于评价T细胞的激活状态，对于监测免疫应答的强度和方向具有重要意义。

T淋巴细胞的功能亚群CD4+/CD8+CD28+：CD28是T细胞功能的重要标志物，其表达水平直接关联到T细胞的增殖、分化和细胞因子产生能力，因此是衡量T淋巴细胞功能的关键指标。

4. 临床评价--病原诊断

临床病原诊断广泛收集标本，涵盖呼吸道、血液、骨髓、皮肤、组织及体液等多部位样本，确保全面覆盖潜在病原体。检查手段多样，包括传统培养与涂片法，以直接观察微生物形态；分子学PCR、NGS技术，实现病原体快速精准鉴定；血清学检测如PCT、GM等，评估感染状态；以及骨髓、血、组织涂片，辅助诊断。

免疫抑制人群感染的诊疗思路

1. ICH人群感染的诊疗思路

• 病史要点

• 免疫缺陷的类型和持续时间

• 是否存在导致特定感染风险增高的脏器功能障碍

• 是否具有特殊的流行病学或环境暴露

• 既往感染和定植病原

• 当前/最近使用的抗微生物药物

• 是否有提示特定感染的症状和体征

2. 临床评价指导的感染识别/诊断

3. 免疫低下纠正：影响预后的重要因素

免疫低下纠正对预后至关重要，需采用广覆盖的针对性策略，包括降阶梯疗法对抗细菌，及时抢先治疗真菌、PCP、病毒及结核等感染，同时纠正免疫缺陷因素，并结合维持治疗与预防疗法，以全面改善免疫状态，优化患者预后。

4. 经验性治