同时开通左右冠，患者反复室颤
1 病例资料
患者男性，57岁，因反复胸痛3年，再发加重10小时急诊入院。
患者近3年来间断感活动后胸痛，为胸骨中下段，拳头范围大小，每次持续约数分钟，休息后逐渐缓解，一直未作特殊处理。今晨07:00左右患者无明显诱因再次感胸前区闷痛不适，以胸骨中下段为主，胸痛持续不缓解，可放射至双侧肩背处，可忍受，发作时伴出汗，未诉心悸、气促，无恶心、呕吐，无晕厥、黑矇，无发热，咳嗽。
吸烟史30余年，否认冠心病，糖尿病，高血压及药物过敏史。
2 入院检查
入院查体：T 36.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，HR 100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
门诊心电图：
肌钙蛋白没有升高。
3 目前困境
1. 患者对支架有抵触，甚至认为没有必要住院。
2. 同行人员只有同事没有家属，能否溶栓？
3. ST抬高还是非ST抬高？De Winter综合征（6+3？）
4. 罪犯血管的判断？左主干？前降支近段？三支病变？
4 入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
左主干病变？
三支病变？
De Winter综合征？
心功能Ⅱ级
5 入院处理
立即给予一包药并查快速肌钙。
建立静脉通道。
心电监护（准备上心电监护过程中患者突然意识丧失伴抽搐，约10秒自行恢复）。
电话向家属交待病情及手术的必要性。
再次告知及时手术紧迫性和重要性，让患者本人及同事签字后手术。
我院医务科备案。
16:48 到达我院
16:55 我院行心电图提示急性心肌梗死（6+3？），同时抽血查快速肌钙
17:02 口服一包药（阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀20mg）
17:17 患者突发意识丧失伴抽搐，持续约10秒后意识恢复，无大小便失禁，复查心电图无改变，行急诊PCI
门诊心电图-术前复查：
6 急诊冠脉造影
LM体尾部轻度狭窄；
LAD口部闭塞；
LCX远段轻度狭窄；
RCA近段次全闭塞。
7 急诊PCI策略
1. 哪支血管是罪犯血管？前降支？右冠脉？
2. 此次处理一支血管还是两支血管？哪支血管优先处理？
3. 术中策略：血栓抽吸？冠脉内溶栓？直接支架？还是先置入IABP？
4. 术中可能出现的情况？如何应对？
我们的PCI策略：
优先快速处理前降支。理由：目前患者血压不低，心率不慢，无传导阻滞（不符合右冠脉闭塞表现）；门诊抽搐可能是室颤；前降支无血流。同时处理右冠脉（右冠脉血流TIMI 1级）。
术中策略：血栓负荷重就同时冠脉内溶栓，使用血管活性药物同时作好IABP置入准备。
8 治疗过程
2.0×20mm球囊闭塞段预扩张。
术中患者出现室颤2次，立即予以电除颤，同时静脉安定10mg，后心电监护提示反复出现短阵室速，反复予以艾司洛尔25mg冠脉内推注，血压60/50mmHg，予以间羟胺1mg冠脉内推注、多巴胺静脉滴后血压维持在100/70mmHg。
尿激酶原20mg冠脉内溶栓。
由远及近依次串联植入2.5×36mm、2.5×30mm支架2枚。
右冠脉植入3.0×15mm支架1枚。
最后结果：
术后心电图：
入院后完善肝功能，肾功能，血糖，糖化血红蛋白，甲状腺功能未见明显异常。
总胆固醇 7.0mmol/L
甘油三脂 0.92mmol/L
高密度脂蛋白CHOL 1.59mmol/L
低密度脂蛋白CHOL 4.81mmol/L
小而密LDL-C 1.344mmol/L
9.29
TnT-hs 2.55ng/ml
CK-MB 57.09ng/ml
Myo 1663ng/ml
9.30
TnT-hs 5.97ng/ml
CK-MB 275ng/ml
Myo 235ng/ml
10.01
TnT-hs 1.93ng/ml
CK-MB 25.25ng/ml
Myo 74.22ng/ml
10.02
TnT-hs 1.88ng/ml
CK-MB 6.47ng/ml
Myo 34.62ng/ml
10.05
TnT-hs 1.88ng/ml
CK-MB 2.83ng/ml
Myo 22.4ng/ml
NT-proBNP 432.1pg/ml
术后复查心电图
09.30
10.01
10.03
10.05
9 出院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏
急性前壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
心室颤动
室性心动过速
高脂血症
10 出院医嘱
吲哚布芬100mg bid
替格瑞洛90mg bid
阿托伐他汀20mg（建议同时加依折麦布）
患者入院后心电监护提示心率维持在50～60次/分，血压维持在90/60mmHg～100/70mmHg之间，故暂不予以ACEI/ARB及β受体阻滞剂。