FLT3突变AML
60 岁以下新诊断急性髓系白血病（AML）患者中，超过 60%的 FLT3 突变(FLT3mut+)患者可以实现长期生存，无论诊断时存在 FLT3 内部串联重复（FLT3-ITD）还是酪氨酸激酶结构域（FLT3-TKD）突变。该成就是很惊人的，因为在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代之前，FLT3-ITD+患者的长期生存率不到 20%。基于此，2022 年欧洲白血病网络（ELN）指南将没有其他高危遗传学的 FLT3-ITD 突变归类为中危，极大地简化了治疗决策。
然而FLT3突变AML的管理仍有争议，包括诊断检测和可测量残留病（MRD）监测、联合强化疗的TKI 选择、移植还是巩固化疗、巩固或移植后的TKI维持治疗，以及为老年和unfit患者优化一线治疗。
宾夕法尼亚大学Alexander Perl教授近日于《Blood》发表综述，就上述问题进行分析，现整理供参考。
诊断和反应监测
尽管二代测序（NGS）的使用有所增加，但考虑强化疗的新诊断患者仍受益于 FLT3 PCR 检测，以促进诱导期间启动TKI治疗。然而，FLT3-ITD 相对于野生型（WT）FLT3 的等位基因比例不再指导ELN风险分层，因为突变可提供更强的预后信息；相关突变包括高危突变（例如 RUNX1、ASXL1、SRSF2 等），以及 FLT3-ITD 与 NPM1 和 DNMT3A 的“三重”突变，虽然 ELN 未特别强调，但无论 FLT3-ITD /WT 等位基因比例如何，其对化疗的反应特别差。
最近开发出了超灵敏的检测方法来监测 FLT3-ITD 变异等位基因频率（VAF）作为MRD。该方法于 2012 年首次报道，通过有限数量的 PCR 循环扩增 FLT3 的膜邻近区域，然后对产物进行二代测序（PCR-NGS）。FLT3-ITD 的 VAF 可以精确地定量到 1x10-4，定性检测则低至 1x10-6。该灵敏度超过其他髓系靶点，接近用于 B 细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）MRD监测的 IgH NGS 的灵敏度。
由于 FLT3-ITD MRD与化疗和移植的复发风险和生存相关，其很可能会成为重要的试验终点。除了增加检测的可用性和降低成本外，重要的是要协调不同实验室的 MRD 检测方法，包括最小样本输入量、血液还是骨髓、阳性和阴性cutoff值以及治疗期间的最佳检测时间。
联合强化疗的TKI选择
对于fit新诊断FLT3mut+ AML患者，标准一线强化疗方案包括阿糖腺苷和蒽环类药物（7+3）联合 FLT3 抑制剂，每个诱导周期持续 14 天；美国已有两种药物获批：quizartinib（用于 FLT3-ITD 突变）或midostaurin（用于 FLT3-ITD 或 FLT3-TKD 突变）。随后进行最多4 个巩固周期的大剂量阿糖腺苷和 14 天相同 FLT3 抑制剂治疗。除了诱导后 MRD- NPM1 共突变患者，通常推荐造血干细胞移植（HSCT）用于首次缓解（CR1）的适合移植FLT3-ITD+患者，以及无低危遗传学的FLT3-TKD+患者或2个强化疗疗程后MRD+的患者。
FLT3 突变患者的长期维持治疗仍存在争议。巩固治疗后midostaurin已于欧洲获批，但未获批于美国，而巩固治疗后quizartinib获批于美国。值得注意的是，这些批准并非源于在维持治疗开始时将患者随机与安慰剂进行比较的研究，且具有该设计的评估小分子TKI的现有数据尚未证实 TKI 的生存获益。RATIFY 研究显示，midostaurin维持治疗对复发提供适度、暂时的保护，但必须权衡其胃肠道毒性。最近公布的巩固治疗后quizartinib维持治疗的临床获益似乎相当显著。目前尚无比较 TKI 或口服阿扎胞苷作为巩固治疗后维持治疗的优选策略。尽管常用于HSCT后的维持治疗，但目前尚无 FLT3 抑制剂获批用于该适应症。新出现的数据表明主要是以MRD+患者获益于移植后维持治疗，期待巩固治疗后维持治疗的类似数据。
在强化疗的情况下，midostaurin和quizartinib都相当安全且耐受，但quizartinib需要更密切的监测，以避免 QT 间期延长，且不应用于基线 QT 间期延长的患者。在quizartinib治疗期间应注意 CYP3A4 抑制剂药物相互作用（例如唑类抗真菌药），可能需要减少剂量。骨髓抑制是quizartinib治疗的另一个特殊风险，因为在 QuANTUM-First 研究中，诱导治疗后中性粒细胞的恢复比安慰剂组晚七天。
尚无随机研究确定探索FLT3-ITD+ AML的最佳一线 FLT3 抑制剂。在已获批的药物中，基于对 FLT3-TKD+突变体外活性的研究，I 型抑制剂midostaurin目前是 FLT3-TKD+患者的首选药物，而 II 型抑制剂如quizartinib通常不具备这种活性。此外，FLT3-TKD+患者为 RATIFY 研究中midostaurin的生存获益做出了重大贡献。
在 QuANTUM-First 研究之前，人们曾推测，与安慰剂和midostaurin相比，quizartinib、吉瑞替尼或crenolanib等更有效且更具选择性的 FLT3 抑制剂会显著提高缓解率和生存率。然而将 QuANTUM-First 研究的数据与 RATIFY 研究进行比较后发现，两项研究在CR/CRi（quizartinib 72% vs 达沙替尼 68%）、相对于安慰剂的绝对生存获益幅度（4 年时约 7%的改善）以及各研究中的生存风险比（0.78）方面均相似。由于 QuANTUM-First 研究要求 FLT3-ITD 突变，并允许年龄最高 75 岁的人群入组，因此该研究招募的人群风险总体上高于 RATIFY 研究。然而在亚组分析中，老年患者似乎并未从quizartinib中获益（HR=0.9）。QuANTUM-First 研究中年龄<60岁患者的数据表明，quizartinib在该组中提供的生存优势（HR=0.68）比 RATIFY 研究中类似患者更大（约 0.8）。然而跨研究进行亚组分析对比并不合适，因此不应宣称任何一种药物具有绝对优势，对于 FLT3-ITD+患者，两种药物都是合理的。
关于强化疗联合强效的 1 型抑制剂（如吉瑞替尼或crenolanib）的单臂研究的数据确实显示，在携带FLT3-ITD、FLT3-TKD 或两者突变的患者中，缓解率非常高（CR/CRi 86-89%），而且通常在单个诱导周期后就能实现。与quizartinib一样，吉瑞替尼在应答患者中与诱导治疗后中性粒细胞恢复的相对较长时间相关。正在开展吉瑞替尼对比midostaurin的试验，预计很快会报告（表 1）。
FLT3-ITD+ AML的移植
在TKI出现之前，FLT3-ITD+ AML是HSCT的主要指征。关于所有 FLT3-ITD+患者都能从移植中获益还是只有FLT3-ITD 等位基因比例高的患者能获益，当时存在着重大争议。在 TKI 时代，影响FLT3-ITD+患者中，CR1 HSCT决策的三个主要因素包括高危共突变、MRD持续存在以及复发时的挽救治疗选择。
对于 FLT3-ITD+且伴有 NPM1c 的AML患者进行HSCT存在争议。约 57%的 FLT3-ITD+患者携带NPM1共突变，通常与较低的复发风险和较好的生存相关。根据 2017 ELN分类，有学者认为 FLT3-ITD 等位基因比例可对 NPM1+患者进行进一步风险分层，并可能指导CR1 HSCT 决策。然而RATIFY 研究的结果表明，只有高危（根据定义为 NPM1-WT）midostaurin组患者获益于移植。另一项来自TKI治疗前时代的回顾性分析发现，NPM1+患者如果在两个强化诱导周期后外周血 NPM1 MRD阴性，则不会从CR1移植中获益（即使同时发生 FLT3-ITD 共突变）。FLT3-ITD 与高危基因突变共突变，或者同时存在 FLT3-ITD 、NPM1 和 DNMT3A（特别是 R882 密码子错义突变）共突变，似乎能识别出治疗失败风险特别高的患者，单独化疗无效，而移植似乎最有可能带来获益。FLT3-ITD、NPM1 和 DNMT3A 共突变占所有 FLT3-ITD+患者的 28%，约占所有NPM1 和 FLT3-ITD 共突变患者的一半。“三突变”DNMT3A+/NPM1+/FLT3-ITD+组合似乎可识别出一种独特的生物学特性，对单药 FLT3 抑制高度反应，表明对 FLT3 信号传导存在高度的癌基因依赖性。
在TKI前时代进行的多项研究表明，索拉非尼和其他移植后 FLT3 抑制剂可提供显著的复发保护，可能带来生存获益，但均非确定性，直到最近发表了 MORPHO 研究（BMT-CTN1506）。MORPHO 将 356 例接受CR1 HSCT的 FLT3-ITD+ AML患者随机分配到两年吉瑞替尼维持治疗组或安慰剂组。在移植前和移植后早期每隔 3-6 个月收集连续 PCR-NGS FLT3-ITD MRD样本。对于整个研究人群，吉瑞替尼维持治疗与无显著意义的RFS降低相关（HR=0.68，p=0.052），且无OS获益。然而对于移植前或移植后早期可检测到 MRD 的患者，使用吉瑞替尼后RFS显著改善（HR=0.52，p<0.01）；而这些时间点 MRD 阴性患者未显示出任何的TKI获益（HR=1.2，p=0.58）。该研究表明AML中的MRD检测不仅具有预后意义，还对药物治疗具有指导作用。
优化老年和unfit FLT3mut+ AML患者的治疗
对于老年FLT3mut+ AML患者以及不适合强化疗的患者，仍未确定理想治疗方案。虽然可行，但强化疗联合midostaurin的获益尚未在>60岁患者中通过随机研究进行评估，而且QuANTUM-First 研究亚组分析显示，quizartinib相对于安慰剂在生存率方面没有优势，并且该年龄组的感染性死亡率相对较高。对于不适合强化疗的患者，维奈克拉联合阿扎胞苷在 FLT3mut+患者中具有高缓解率，生存率与无 FLT3 突变的患者相似。然而生存益处似乎主要来自 FLT3-TKD+患者，而 FLT3-ITD+患者仍缓解持续时间短且生存率低。总之，对于老年FLT3 mut+ AML 患者，尤其是 FLT3-ITD+患者，改善治疗方案的需求仍未得到满足。
为了解决这个问题，很多研究在低强度化疗中加入 FLT3 抑制剂。3 期开放标签 LACEWING 研究比较吉瑞替尼+阿扎胞苷与单独使用阿扎胞苷在新诊断老年或unfit FLT3mut+ AML患者中的疗效。尽管缓解率差异很大（吉瑞替尼+阿扎胞苷的CR/CRi为 58.1%，而单独阿扎胞苷为 26.5%），但吉瑞替尼未改善阿扎胞苷的总生存率或无事件生存率。一项在英国进行的随机合作组研究比较quizartinib+小剂量阿糖腺苷（LDAC）与单独使用 LDAC 在新诊断unfit老年AML患者中的疗效，不考虑FLT3 基因型。虽然quizartinib未提高缓解率或总生存率，但联合治疗组 27 例 FLT3-ITD+患者的完全缓解率和 2 年生存率显著更好（HR=0.36，p<0.05）。然而尚未开展针对 FLT3-ITD+患者的大规模确认性研究。
最近探索了维奈克拉联合 FLT3 抑制剂。在复发/难治性FLT3mut+ AML患者中，维奈克拉联合吉瑞替尼的缓解率高于吉瑞替尼单药，但额外的反应主要是形态学无白血病状态，且伴有持续的血细胞减少。随后，在维奈克拉联合阿扎胞苷或小剂量阿糖腺苷的基础上添加 FLT3 抑制剂的研究也相继开展。这些“三联”研究显示，新诊断FLT3mut+患者缓解率非常高，完全计数恢复，但伴随长期骨髓抑制，尤其是经过多周期治疗后。单中心研究显示重度感染或早期死亡的发生率较低，生存率较好，但需要多中心研究确认。关于维奈克拉、阿扎胞苷和吉瑞替尼三联疗法，通过 PCR-NGS MRD 检测 FLT3-ITD，新诊断患者可获得较高的深度缓解率。尽管数据有限，但65%的患者在治疗周期 4 后检测不到 FLT3-ITD（<1×10-5），其中大多数在 2 个周期后实现。该结果与强化疗和 FLT3 抑制剂治疗fit患者的结果相当。NCI精准医学 MyeloMATCH 项目已启动一项随机试验，比较阿扎胞苷+维奈克拉+吉瑞替尼与阿扎胞苷+维奈克拉（NCT06317649，表 1）。鉴于MRD-缓解率较高，且除单纯骨髓抑制外总体毒性较低，可能随后会在fit患者中开展该方案对比标准强化疗+FLT3 抑制剂。
未来方向
FLT3mut+ AML的治疗仍在迅速演变。完全可以想象，目前正在为frail老年患者开发的治疗方法可能取代在年轻fit患者中倡导的高强度治疗方法，因其疗效至少一样好，而且毒性更小。最初临床医生需要尽可能地加强治疗，包括通过增加蒽环类药物的剂量、加入FLT3 抑制剂、移植以及长期维持治疗；但从新出现的数据来看，对患者进行风险分层的能力有所扩大，对于许多 FLT3 突变的患者，低于最大强度治疗的结果可能也很有吸引力，因此治疗策略再次不断变化。也许比回答“应在强化诱导治疗中加入哪种 FLT3 抑制剂”更重要的是，该领域应研究fit患者的一线治疗方案中是否应该包含蒽环类药物和阿糖腺苷。可以预期，未来对于所有 FLT3-ITD+患者，将会出现由MRD驱动的低强度治疗，而将强化疗、移植以及移植后维持治疗用于高危的共突变或持续MRD患者。以 BCR-ABL1+ ALL为例，基于TKI的治疗可以在不进行移植的情况下既降低治疗强度又提高疗效——不久的将来FLT3mut+ AML或许也能获得类似获益。
参考文献
Perl AE.Approaching a therapeutic inflection point for FLT3-mutated AML.Blood . 2024 Nov 14:blood.2024024248. doi: 10.1182/blood.2024024248