病例简介
【主诉】患者男性，46岁，因“胸痛5小时”就诊于我院急诊科。
【现病史】患者于5小时前无明显诱因开始出现心前区压榨性胸痛，持续时间约2小时，伴恶心、呕吐、全身冷汗、腹泻，不伴心悸、气促，不伴头晕、头痛，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、暖气。因胸痛症状持续不能缓解自行就诊于当地医院，考虑诊断为“急性心肌梗死”，予以300 mg阿司匹林及600 mg波立维后120救护车转运至我院。患者于今日20时34分送达我院急诊后，于20时37分完善心电图检查，提示"Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高"，于20时38分医生接诊并考虑为"急性下壁心肌梗死”，于20时43分请心内科会诊，20时45分我科会诊后诊断"急性下壁心肌梗死"。考虑患者起病在12小时内，有急诊介入指征，于20时46分与患者及家属沟通病情，告知介入手术风险，患者及家属于20时47分同意急诊介入治疗。于20时49分启动导管室团队。于20时57分送达患者至导管室行急诊冠脉介入治疗。肌钙蛋白抽血时间为20时39分，于20时53分结果为84 ng/ml。患者目前精神状态尚可，食欲一般，睡眠良好，大、小便正常。
【既往史】患者自诉既往有慢性胃炎病史。否认高血压、糖尿病、否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，有吸烟史20余年，每天吸烟2~3包，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。
【家族史】否认家族遗传病史.
【婚育史】已婚已育，配偶体健。
【入院查体】BP 131/76 mmHg，体重85 kg，身高166 cm，体质指数（BMI）30.8 kg/m2。神志清楚，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区隆起相对浊音界无扩大，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
1. 实验室检查
2022-9-25全血常规 白细胞计数13.51×10^9/L；红细胞计数4.63×10^12/L；血红蛋白量146 g/L，血小板计数 306×10^9/L。
2022-9-26急诊肝功 天门冬氨酸氨基转移酶121 U/L；丙氨酸氨基转移酶44 U/L；白蛋白41.32 g/L；总蛋白68.6 g/L;
心功酶 肌酸激酶1962 U/L；肌酸激酶-MB同工酶164.9 U/L；乳酸脱氢酶263 U/L；α-羟基丁酸脱氢酶186 U/L；
心肌二项 N端-B型钠尿肽前体97.8 pg/ml；肌钙蛋白T 3968.0 pg/ml。
2022-9-30急诊肝功 总蛋白62.9 g/L， 白蛋白38.20 g/L；总胆红素15.8 μmo1/L，直接胆红素3.9 μmol/L；丙氨酸氨基转移酶66 U/L，胆碱酯酶7650 U/L；钾3.49 mmol/L；糖化血红蛋白、降钙素原、凝血功能正常。
2. 心电图
2022-9-25 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（图1）
图1 患者心电图
3. 床旁胸片
2022-9-27胸片结果显示，心影增大，双肺、膈未见明确病变，请结合临床。
4. 心脏彩超
2022-9-28心脏彩超报告提示，LVEF50%，冠心病超声改变，左室收缩舒张功能减退，轻度三尖瓣反流。
【住院诊断】
-
急性ST段抬高型心肌梗死(下壁)
Killip Ⅰ级
冠状动脉粥样硬化型心脏病；
2. 慢性胃炎
3. 肝功能不全
【住院诊疗经过】
急诊冠脉造影提示，右冠脉口位置正常，左主干（LM）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，左前降支（LAD）近段狭窄40%~50%，前向血流TIMI 3级；左回旋支（LCX）管腔不规则，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，右冠状动脉（RCA）中段完全闭塞，前向血流TIMI 0级。术中诊断，冠心病双支病变右冠急性闭塞，考虑患者右冠闭塞处血栓负荷重，遂至右冠脉中段闭塞病变处抽吸导管于闭塞处多次抽吸血栓，同时予以冠脉内注射替罗非班12 ml溶栓治疗。术中患者出现心率慢，血压低，予推注阿拉明、阿托品等对症处理，生命征可恢复正常。复查造影见右冠脉中段80%残余狭窄，前向血流恢复至TIMI 2级，送入吉威药物涂层支架，多体位复查造影示无内膜撕裂、夹层，支架贴壁良好，成形好，前向血流TIMI 3级。术毕送至CCU进一步监护治疗。入室后立即予以告病危、持续心电监护、血氧饱和度监测、低流量吸氧、记24 h出入量、行床边十八导联心电图检查及动脉血气分析，同时急抽血常规、生化急诊八项、心功酶、心肌二项。予以口服美托洛尔、降脂、双联抗血小板治疗、欣维宁持续静脉泵入等治疗。患者病情平稳后于2022-09-28转入心内三科继续治疗，病情好转后办理出院。
心脏康复治疗过程
【住院Ⅰ期康复】
健康教育：无
整体功能评估：无
Ⅰ期康复内容：无
【门诊Ⅱ期康复】心梗后4个月至心脏康复门诊继续治疗
评估
1. 心理评估
2023-01-10 GAD-7评分表 0分，无焦虑；PHQ-9评分表4分，无抑郁。
2. 营养评估
包括营养问题和诊断，即通过交谈及患者的膳食回顾法，了解饮食习惯、评估。
每日摄入的总能量、进食所含的脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；以及体格测量和相应的生化指标。
BMI =体重（kg）/身高²（m2）
正常成年男性BMI正常值范围是18.5~23.9 kg/m2，谢先生身高166 cm，体重85 kg，BMI为31.6kg/m2，肥胖（腹型），工作性质为轻体力劳动。（图2）
图2 成年人能量供给
3. 运动评估
心肺运动试验（图3）
1）整体功能
运动耐量轻度下降，运动心功能A级，受限于心血管循环功能（Peak VO2占72%pred）
2）心脏
氧脉搏12.9，占预计79%，运动未诱发心肌缺血及其他心律失常，运动过程中收缩压从110 mmHg升到147 mmHg；舒张压上升。心率储备未用尽。
3）肺脏
静态肺通气功能正常；运动通气效率：运动中换气功能下降，呼气储备未用尽，VE/VCO2 slop 26.72、VE/VCO2斜率28.1、PETCO2 33.6、PETCO2运动中正常增加。
4）神经调控
静息心率为75次/分，心率变时能力正常。
图3 患者心肺运动试验结果
图4 患者心肺运动试验九宫图
4. 运动评估结论
运动耐量占预计值72%，受限于心血管循环功能。需通过有氧运动进行提升。
康复治疗
图5 患者住院及康复时间点
1. 药物处方 (见表1）
基础疾病：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁），冠状动脉粥样硬化性心脏病。
并发症：无
合并症：慢性胃炎，肝功能不全
表1 药物处方一览表
2. 营养处方 暂不需要干预。
目的：保持良好营养，降低血液中胆固醇水平。
原则：低脂、低胆固醇、低热量。
合理饮食是一切治疗的基础，是降低胆固醇的基础，可以使胆固醇降低2%~8%。
制定个体化膳食营养处方
根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方。根据我国营养学会的推荐指标，理想体重(kg)=身高（cm）-105；若实际体重高于理想体重太多，则需要校正理想体重，即（实际体重-理想体重）×0.5＋理想体重。
计算总热量
每日应摄入热量：标准谢先生理想体重为73 kg，轻体力活动（20~25千卡/公斤体重/日），每日总热量为1460~1825千卡。每餐食物摄入量和饮食处方如图6。
图6 患者每餐食物摄入量和饮食处方建议
3. 戒烟处方
本例患者进入Ⅱ期心脏康复时已戒烟3个月。对于新戒烟者，医生应给予充分肯定，强调戒烟对健康的巨大益处，并帮助他们解决在戒烟中遇到的问题；持续关注戒烟者的戒烟进程，并告知戒烟者若出现复吸倾向应主动向医生寻求帮助。对戒烟成功者，医生可与他们探讨戒烟的经验，进一步巩固戒烟状态；告诫戒烟成功者可能还会遇到诱导其复吸的因素，应有所戒备并加以抵制。告知戒烟者如有复吸发生，应尽早报告医生以获得及时干预，不要“羞于”报告。
4. 心理处方
经评估，患者无焦虑和抑郁。告知患者心肌梗死PCI术后，目前复查身体的各项指标都是很好的，消除不必要的担心、焦虑，并保持乐观平和的心态，知足常乐。
5、 运动处方
根据评估结果，目前患者有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升。36次有氧运动处方如图7，图8，图9。
图7 患者第一个月有氧运动处方
图8 患者第二个月有氧运动处方
图9 患者第三个月有氧运动处方
效果评价
1. 患者症状
患者自觉症状改善
2. 相关危险因素控制情况（表2）
表2 患者危险因素康复前后控制情况对比
3. 其他客观检查结果评估
心肺运动评估对比
表3 患者心肺运动试验康复前、后控制情况对比
图10 患者复查心肺运动试验（康复训练24次后）
心脏超声（图11）：2023年1月复查心脏超声，符合冠心病超声改变。LVEF 59%；左室收缩末 27 mm。
表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比
图11 患者复查心脏彩超（康复训练24次后）
经验分享
1. 该患者进行的运动康复是否符合指南共识的要求？
该患者进行有氧运动遵循指南的要求，《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》指出低危患者可参加心电监护下运动6～18次、中危患者参加心电监护下运动12～24次、高危患者需参加心电监护下运动18～36次。
2. 本病例最大的特点是什么？五大处方中的哪一个处方为患者带来了哪些方面的获益？
该病例为常规的心梗PCI术后患者康复病例，在住院期间未进行Ⅰ期康复治疗。由于疫情原因，4个月后才回到康复门诊进行Ⅱ期锻炼。五大处方中的有氧处方提高了患者的心肺耐力，这将减少患者心脏不良事件的风险。
3. 其他思考
《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》里提及“住院患者开始心脏康复指征：肌钙蛋白水平无进一步升高”，但急性心肌梗死患者的肌钙蛋白持续时间5~14天（cTnI 5~10天、cTnT 5~14天），而急性心肌梗死的平均住院日一般为5~7天，如果按“肌钙蛋白水平无进一步升高”才能开展Ⅰ期心脏康复治疗，我们大部分病人将错过Ⅰ期心脏康复治疗。我们怎样才能既不违反指南的规定，同时保证Ⅰ期心脏康复工作的开展？
Ⅰ期心脏康复治疗复目标为：缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减轻精神心理症状；避免不必要卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞并发症）；指导戒烟，为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。进行Ⅰ期心脏康复治疗的前提为患者无进行性的心肌缺血证据及血流动力学稳定。
评估患者是否有进行性的心肌缺血的标准包括：患者是否有心肌缺血的症状，如胸闷、胸痛；心电图是否有ST-T的动态演变。肌钙蛋白持续时间5~14天（cTnI 5~10天、cTnT 5~14天）指的是未进行血运重建的急性心肌梗死患者的自然病程。若接受血运重建并成功的患者，心肌坏死标志物峰值应提前出现，如cTn峰值提前至发病后12 h内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 h内。故考虑Ⅰ期心脏康复治疗开始的指征应综合评估患者血运重建是否成功，是否有心肌持续缺血损伤，血流动力学是否稳定等，而不应局限于某一个指标的观察而裹足不前。
病例来源：广东省人民医院；作者：中山市小榄人民医院（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）孔倩文 曾彩虹 张高勇 ；指导老师： 广东省人民医院 张国林；广东省人民医院 张生清；审核专家：广东省人民医院 马欢