1 病例资料

患者女性，66岁，体力劳动者，因突发胸痛2小时急诊入院。

入院2小时前，因情绪激动突发胸痛，伴气短、乏力、大汗。当地医院FMC考虑急性下壁心肌梗死，转入我院（口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙片40mg）。

既往高血压病史10余年，最高血压190/100mmHg，服药控制可。

2 入院检查

入院血压130/80mmHg，心率75次/分，SPO₂ 99%。

一般情况可，心肺腹查体无明显异常。

cTnI 1.5ng/ml，Myo 150ng/ml，CK-MB 42ng/ml。

心脏彩超：EF 55%，收缩舒张功能正常，胸腹主动脉未见夹层。

胸部CT未见明显异常。

心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，考虑下壁心肌梗死。

急诊心电图：

3 初步诊断

冠心病

    急性下壁ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压3级（很高危）

4 急诊冠脉造影

中间支中度狭窄，D1、LCX可见轻度狭窄。

PL分支远端重度狭窄、分叉病变。

RCA特点：全程扭曲、多处反角；PL存在重度狭窄；狭窄处为血栓病变。

可能存在困难：血管扭曲、器械难以通过；血管痉挛、慢血流、血栓移位；其它潜在的困难？

5

治疗过程

JR 4.0指引导管到位，Sion、Sion blue导丝，1.5×15mm球囊扩张。

Sion非常艰难送到病变远段，1.5×15mm球囊在RCA中段难以通过。

blue艰难送至目标位置，球囊最终到达，12atm扩张。

患者突然胸痛、胸闷、烦躁不安，血压降至70/40mmHg，心率44次/分、逸搏心律、室颤。

赶紧造影确认血流。

球囊扩张前后比较：

立即心肺复苏、维持生命体征。

回抽指引导管，补充肝素3000U，急测ACT 275s。

“鸡尾酒疗法”=重组人尿激酶原20mg+替罗非班10ml+硝酸甘油1ml+生理盐水20ml（刺破球囊）。

撤出1根导丝，观察10分钟，生命体征趋于平稳，患者自诉胸痛缓解。轻轻冒烟，血流恢复3级，狭窄消失。

6 心得体会

1. 急诊PCI恢复血流是王道。

2. 新型溶栓剂是化掉血栓、保证冠脉畅通的法宝。

3. 冠脉内溶栓对不同时段、不同部位血栓均有明显效果，改善心肌灌注，改善预后。

4. 积极预防慢血流、无复流非常重要，因为发生了后果不堪设想、令术者绝望。

5. 冠脉内高负荷血栓合并慢血流/无复流，“鸡尾酒疗法”多管齐下，效果不错。

6. 急诊手术唯血流是第一，恢复血流时方法越简单也许获益越大。