一、背景
催眠药物和阿片类镇痛药常用于全身麻醉，合理使用至关重要，以避免不良反应。尽管催眠深度监测已成熟，伤害感知与抗伤害感知平衡的监测仍在开发中。为了避免镇痛药物的不足或过量，已经开发出多种使用不同技术的痛觉监测仪器，用于在全身麻醉期间量化痛觉。尽管以往的荟萃分析已研究过痛觉监测仪器与标准护理方案的表现，但它们并未包括可能具有价值的监测仪器间比较的数据。为了全面捕捉这些数据并比较这些监测仪器的表现，研究人员进行了系统搜索和网络荟萃分析。其研究结果于2024年2月发表于BJA杂志上。
二、研究方法
研究从PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library和EmCare数据库系统检索到的数据进行了贝叶斯网络荟萃分析。此次检索旨在发现与成人患者在全身麻醉过程中使用伤害感知监测与标准护理或其他伤害感知设备的随机对照试验（RCTs）相关的文献。主要终点是术中阿片类药物消耗，计算了吗啡当量（MEs）的标准化均值差（SMD）。次要终点包括术后阿片类药物消耗、恶心呕吐、拔管时间、术后疼痛评分和准备出院时间。偏倚风险使用修订版Cochrane偏倚风险工具（RoB 2.0）进行了评估。
搜索策略与结果
本研究与莱顿大学医学中心合作，进行全面文献检索，数据库包括PubMed、Embase等，时间限定至2018年6月30日。纳入标准为成人全身麻醉患者的RCT，比较伤害感知监测与标准护理或其他监测设备。主要结局为术中阿片类药物使用量，次要结局包括术后阿片使用、PONV、拔管时间、疼痛评分和出院准备时间。没有语言限制，排除动物研究、未发表和重复研究。
偏倚风险评估
两位作者独立使用RoB 2.0工具评估偏倚风险，通过共识解决分歧。
统计分析
从原始数据中提取均值和标准差，计算标准化均差（SMD）和均值差。PONV的发生率用相对风险（RR）和95%可信区间（CrI）表示。采用贝叶斯网络荟萃分析，使用R包BUGSnet进行数据分析。
模型选择
随机效应模型优于固定效应模型，因此选择使用随机效应模型来估计结果。接着运行不一致性模型，比较直接与间接比较之间的偏差。通过比较一致性模型与不一致性模型的偏差信息准则（DIC），并绘制个体数据点的后验均值偏差，来检测不一致性。成功收敛的模型通过绘制痕迹图进行验证。
敏感性分析
进行了两项敏感性分析：
先验分布影响：通过设定均值差/RR为±1的先验假设，评估其对结果的影响。
研究剔除：通过逐一去除单个研究并重新计算结果，识别出显著影响结果的研究。
三. 结果
系统文献搜索共获得2288篇已发表论文。去重并筛选标题和摘要后，92篇文献被认为符合条件。经过全文审查，26篇论文符合纳入标准。这些论文加上Meijer等人研究的12篇，共有38篇文献纳入分析（见图1）。
总共研究了3412名患者：279名患者接受了NOL引导的治疗，365名患者接受了ANI引导的治疗，313名患者接受了瞳孔计量（包括PDR）引导的治疗，778名患者接受了SPI引导的治疗，103名患者接受了CARDEAN引导的治疗，1574名患者根据标准护理接受了阿片类镇痛药。除了1项研究28外，其余研究都将监测与标准护理方案进行比较，另外6项研究进行了监测器之间的比较（见图2）。CARDEAN是唯一仅与标准护理进行比较的监测器。
在38篇入选的研究中，10篇研究了NOL，9篇研究了ANI，16篇研究了SPI，2篇研究了CARDEAN，10篇研究了瞳孔计量。大多数研究聚焦于腹部手术，术中使用的麻醉药物和镇痛药物多样，包括吸入性催眠药物和丙泊酚。大部分研究将麻醉深度维持在BIS 40至60之间，或采用0.7-1.2的MAC目标。主要结果显示，与标准护理相比，NOL和ANI对术中阿片类药物消耗无显著影响，而瞳孔计量法显示明显减少阿片使用。NOL在拔管时间上较标准护理和ANI更短。次要结果方面，瞳孔计量法引导的麻醉方案在准备出院时间上较标准护理、NOL和SPI引导麻醉更长，但术后疼痛、阿片使用和PONV未显著差异。本网络荟萃分析评估了五种痛觉监测仪器对围术期结局的影响。瞳孔计量法引导的麻醉与术中阿片类药物消耗减少相关。相比之下，ANI、NOL、SPI和CARDEAN监测仪器在与标准护理或彼此比较时，并未对术中阿片消耗产生显著影响。次要结局的结果表明，使用这些监测仪器对患者的临床获益有限。综上所述，瞳孔计量法在减少术中阿片类药物消耗和拔管时间方面表现优异，而其他监测方法未显著影响术后效果。
四、讨论
本研究通过网络荟萃分析，比较了多种痛觉监测仪器（包括NOL、ANI、SPI、瞳孔计量法等）与标准护理以及彼此之间的效果，主要关注术中阿片类药物消耗。结果表明，除了瞳孔计量法外，其他监测仪器在减少术中阿片消耗方面未显示显著差异。特别是瞳孔计量法相较于标准护理和SPI引导的麻醉，术中阿片消耗明显减少。然而，术后疼痛评分、术后阿片消耗和术后恶心呕吐（PONV）等次要结果未见监测方法间的显著差异。尽管瞳孔计量法引导的麻醉减少了术中阿片消耗，但其对患者临床获益的影响尚不明确。先前的研究指出，尽管瞳孔计量法可以减少阿片消耗，但也可能导致术中不良运动和应激激素水平升高，提示减少阿片消耗并不一定等同于临床获益。此外，NOL引导的麻醉在拔管时间上较短，可能与减少术中阿片消耗有关，但这些差异未达到统计学显著性。总体来看，NOL对术后疼痛和阿片消耗的影响较小，表明其对临床结局的作用可能有限。
醉翁之艺 点评
这篇文章通过网络荟萃分析评估了五种疼痛监测方法对围手术期阿片类药物消耗的影响，发现除了瞳孔计量法外，其他监测方法未对阿片消耗产生显著影响。虽然研究设计和数据处理较为严谨，但仍存在一些局限性：1.方法学差异：不同研究在麻醉方案和监测目标等方面存在较大差异，可能影响结果的异质性。未来应统一研究协议以提高结果的可比性。2.小样本量和单中心研究：大部分研究样本量较小，且多为单中心研究，降低了结论的普适性和外部效度。3.阿片消耗与临床受益的关系不明确：尽管减少术中阿片类药物消耗，文章指出这未必直接转化为临床上的实际受益，未来研究应关注患者的临床结局。4.偏倚风险：大部分研究存在中等偏倚风险，未来应改进随机化和盲法等设计。综上，虽然文章为疼痛监测提供了宝贵数据，但结果的临床应用价值有限，未来研究应聚焦于更大规模的多中心研究以及评估疼痛监测对患者临床结局的直接影响。
原始文献
Snoek MAJ, van den Berg VJ, Dahan A, Boon M. Comparison of different monitors for measurement of nociception during general anaesthesia: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth. 2024 Nov 27:S0007-0912(24)00575-0. doi: 10.1016/j.bja.2024.09.020. Epub ahead of print. PMID: 39609176.