前言：之前一直想不明白，明明是手术过的早期肺癌，肿瘤不大、淋巴结全阴、术前全身影像检查也无转移，术后病理分期是1期的，仍只有75%的五年生存率：
即便1A1期，也就是肿瘤大小在1厘米以内的，五年生存率也是92%。那些仍活不过五年的到底是怎么转移出去的？既然手术时没有转移，原发灶又完全切掉了，癌细胞就没有道理转移出去呀！从目前理论上来说的肺癌转移方式就以下几种：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！但是有一天，我突然觉得这主要是目前肺癌分期做不到完全贴合临床现实的关系！目前分期只在意三个维度：肿瘤大小、淋巴结有无转移（依手术清扫的病理来定）、远处有无转移（以术前影像学检查有无转移来定）。但正像目前的浸润性腺癌，贴壁为主型的几乎不转移，而实体或微乳头型的很容易转移，说明亚型的不同是决定生物学行为的重要因素。而目前临床的血化验、影像学检查根本不足以真正明确是存在转移。所以如果我们把临床判定的早期分为“真早期”与“伪早期”，一切都就豁然开朗了！
（一）为什么有些肿瘤巨大却术后多年一直不有复发转移，而有的虽然很小，但很快转移？就是因为大也可能是真早期，小也可能是伪早期！
下面这个病人是2015年3月份开的，病人当时43岁，检查发现左下肺巨大占位，直径达10厘米，几乎占了整个下叶，旁边只有少许肺组织了。做了左肺下叶切除，至今已经整9年!每次复查都没有肿瘤复发或转移情况。病理示鳞癌。
为什么这么大的肿瘤，它仍然可以长达9年没有复发转移？我看来就是因为肿瘤的生物学行为上，它就是局部生长，所以是真的没有淋巴结转移、远处转移，也没有血行微转移，虽按TNM分期，它是T4N0M0，已经是3A期，但却是事实上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？
也有的病灶虽然小，却是恶性程度相当高，所谓的术后分期1A期却是伪早期的，比如下面这个：
患者，男性、62岁。于2021年10月因咳嗽进行检查，PET/CT检查结论为“右肺上叶尖段糖代谢增高结节”建议立即手术摘除；病人2022年1月做了中转开胸的“右肺上叶切除手术”，术后病理示：
病理提示低分化腺癌，肿瘤长径才1.4厘米，但亚型不好，微乳头成分占50%，而且没有贴壁亚型在。高危因素上有广泛气腔播散。似乎又好在淋巴结是阴性的。分期当然是1A2期T1bN0M0。预后好吗？按分期是早期的呀，应该可以。结果2023年4月胸部薄层CT检查结果为“双肺散在大小不等的结节，直径为0.3CM×2.5CM，转移瘤可能大”头部和上腹部检查未见转移；2023年7月，经某医院多学科会诊，认为是肺癌转移建议住院治疗。同年11月病人因哮喘入院治疗，发现骨转移。部分影像如下：
如果从2022年1月到2023年4月算，也才15个月左右的时间。个人一直认为这种情况有且只有一种可能：手术时肿瘤已经远处转移了，只是目前的医疗检查手段无法查出来而已！
（二）为什么肺癌术后辅助治疗指南说术后化疗只提高了5%的五年生存率？就是因为真正起作用的，延缓复发转移被检出的只是“伪早期”的病人，真早期的只是陪着受罪，做的是无用功！
而获益的这部分病人是不是能治愈呢？显然仍是不能够的，打个比方：原来不化疗或不予以辅助治疗，伪早期的要在2年时出现转移灶（被检查出来有转移），予以化疗或辅助靶向治疗后，只是将这时间推迟到3年，或者4年时，癌仍在体内，仍无法完全杀灭，仍不能治愈。但临床上来说，当然是有效的，因为延长了无复发生存期。而对于真早期的患者来说，不管定期复查或化疗或靶向治疗事实上都是多余的，因为切除后已经没有癌细胞在体内，也不会复发转移。
（三）当淋巴结已经有转移时，为什么有研究证实肺叶切除较肺段切除并不能取得更好的效果？就是因为已经有淋巴结转移了，就不是早期，就已经是全身性疾病，局部的扩大切除无法改善预后！
我们来看下面的文章：
这是2023年9月1号发表欧洲心胸外科杂志上的文章。
我们来看其中的关键之处：
关键点之1：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；
关键点之2：在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。
关键点之3：癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。
（四）对于早期非小细胞肺癌，在接受肺段切除术后，如果最终病理显示病理N1或N2阳性，有研究证实肺段切除并不亚于肺叶切除的效果，反而存在优势。这也说明已经有淋巴结转移时，本就不是早期，不是扩大手术范围就能取得更好的预后的。
杂志：European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
发表时间：2024-11-19
影响因子：3.1
摘 要：
目的：对于早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除术后，如果最终病理结果显示为病理N1或N2疾病，完成肺叶切除可能被认为是治疗选项之一。我们探讨了在临床IA期NSCLC患者中，隐匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除术后的结果。
方法：我们从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。我们通过调整患者和临床特征，比较了肺段切除术与肺叶切除术的效果。我们使用时间变异的Cox回归探索生存率，使用逻辑回归分析30天、90天死亡率和非计划30天再入院率，使用泊松回归分析住院时间。
结果：在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和较短的住院时间（aRR=0.76，p<0.001）相关。
结论：对于临床IA期NSCLC患者，肺段切除术可能与更好的短期死亡率、再入院率和住院时间相关。在完全切除的临床IA期患者中，隐匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除术后的生存率至少与肺叶切除术相当。在最终病理结果显示pN1和N2后，可能不需要进行肺叶切除术。
全文总结与点评：
这项研究通过分析国家癌症数据库中的数据，探讨了临床IA期非小细胞肺癌患者在接受肺段切除术后的治疗结果。研究结果表明，尽管在最终病理结果显示为pN1或pN2的情况下，肺段切除术在短期内的生存率、死亡率和再入院率方面表现出优势。此外，肺段切除术的住院时间较短。但本文未详细探讨不同病理类型的具体影响因素，如肿瘤大小、位置等。未深入分析患者的长期生存率，特别是超过2年的生存情况。总的来说这项研究为临床IA期非小细胞肺癌患者的治疗提供了有价值的数据支持，提示在特定情况下，肺段切除术可能是一个有效的治疗选项。然而，还需要更多的长期随访研究来验证这些短期结果的可行性和长期效果。
（五）基于“真早期”与“伪早期”的猜想，个人觉得以下的观点或许会将证明是正确的：
1、真早期的肺癌患者病灶完全切除即是治愈；伪早期的肺癌，切得再多也达不到根治的目的，复发转移不可避免。但关键是如何判定真早期还是伪早期，但这在目前的医疗水平下，仍难达100%准确，不过可以通过病理亚型、MRD、随访发展情况等综合评估考虑，从而决定是否予以术后辅助治疗。传统TNM分期要参考，但或许不必完全拘泥；
2、磨玻璃密度为表现的早期肺癌，尤其是随访确定发展缓慢或几乎不进展的，不需要过于关注病理是不是浸润性腺癌，预后都良好，切除都几乎治愈，也就是说极可能都是真早期。而且此类肿瘤干预时机并不需要与传统肺癌一样，提倡”早发现、早诊断、早治疗“，而可以”不焦虑、不放任、长关注、适干预“以及”与魔共舞、有限躺平、重点打击“的《叶建明说结节》提出的策略来应对；
3、手术方式上，既然说有淋巴结转移后再切肺叶并解决不了复发转移的问题，而且有上述研究反而认为亚肺叶切除对预后更有利。那么只要能楔形切除的，淋巴结有没有清扫，除了评估TNM分期，并给是否予以术后辅助治疗提供依据以外，对生存期的影响或许真的有限。等发现转移再治疗与先予以治疗能有多少总生存率的差别？所以我一直宣扬临床判断早期的，能楔形切除的尽量楔形切除，因为多切没用呀！
4、内科治疗，包括化疗、免疫治疗以及靶向治疗的发展，为”伪早期“，也就是说实际上并非早期的肺癌患者提供了更多的延缓病情发展的手段，手术本身在晚期肺癌”包括伪早期，因为这些病人是实际上的4期“的综合治疗中所占的地位并不如多年前，内科没有这么多办法时重要，也就是说内科治疗的发展让外科切除不那么重要了。所以缩小切除范围，反而由于恢复更快、机体创伤更小、更能耐受全身性治疗等，反而有利于生活质量的提高与最终的生存期获益。
我觉得自己的”真早期“与”伪早期“的猜想与提法，能解答早期肺癌相关的诸多问题，可完美诠释困扰医生与患者的”为什么明明早期仍治不好“的疑问。对以患者利益为中心的肺癌治疗理念有非常积极的作用。当然这只是逻辑上的推断，而不是科学的诊断。而且只是叶建明一家之言，但有什么关系呢？能解释问题、能对患者有利、能弥补现有理论体系的不足，或许多年以后，大咖们证实确实是这样呢！