论坛导读：肌阵挛（myoclonus）是一种复杂的运动增多型运动障碍病，表现为一块或一组肌肉突发、短暂jerk，常常为正性肌阵挛（肌肉收缩所致），但是也可以为负性肌阵挛（因一过性肌张力消失或被抑制，如扑翼样震颤）。肌阵挛病理生理改变不一定在基底节，还可能在皮层、脑干、脊髓，甚至周围神经。对于肌阵挛临床准确判断起源的解剖部位对于诊断和治疗是非常重要的。因为不同起源肌阵挛所对应的疾病谱和推荐的药物都是不一样的。
肌阵挛（myoclonus）是突然的短暂（20-250毫秒）收缩（正性肌阵挛），或者是强直性肌肉的短暂而突然的停止（负性肌阵挛），引起身体部位的简单抽动。肌阵挛可能在神经系统的几乎每个部分都有不同的起源，从皮层到周围神经等各种病因。比如青少年肌阵挛性癫痫（juvenile myoclonic epilepsy，JME）是一种特发性全身性癫痫综合征。发病主要在儿童和青春期，以肌阵挛发作为突出表现，一般无意识障碍。其遗传方式多样。抗癫痫药物治疗效果好，停药后易复发，长期合理用药可有效控制发作。还有比较少见的皮层下肌阵挛表现，如肌阵挛-肌张力障碍综合征（DYT 11），脊髓性肌阵挛和腭肌阵挛。不同于皮层肌阵挛，皮层下肌阵挛没有体感诱发电位的巨大SEP，EEG-EMG也没有肌阵挛前的皮层异常放电，这是区别于皮层肌阵挛最为重要的一点。
负性肌阵挛（negative myoclonus，NM）是近年来新认识的一种发作形式，它的主要表现是一种时间非常短暂的肌张力丧失，这个名称是与正性肌阵挛相对应的。正性肌阵挛是肌肉快速地收缩，而负性肌阵挛则是瞬间的肌张力丧失，如上肢在平举时突然下垂，但很快又恢复原状，如发生在下肢可表现为突然向下一蹲，很快又站立起来。
国际抗癫痫联盟曾经早期认为“负性肌阵挛”是一种癫痫发作，其特征是“强直性肌肉活动中断< 500毫秒，无先前肌阵挛的证据”。后来Obeso等人提出了负性肌阵挛的四种亚型：第一类是生理性负性肌阵挛，例如在正常受试者入睡时可检测到，或者由意外和突然的刺激引起。扑翼样震颤是第二类，第三类是姿势性失落，其特征是姿势性肌肉的紧张性肌肉活动突然中断200-500毫秒，如缺氧后动作肌阵挛；最后一类才是癫痫性负性肌阵挛。
负性肌阵挛可能起源于皮层或皮层下。皮层性负性肌阵挛可能是由癫痫综合症和各种后天因素引起的，如局灶性脑病变。皮层下负性肌阵挛起源包括基底节起源与脑干起源，主要发生于中毒性代谢性脑病，由电解质紊乱，肝脏病变和呼吸衰竭或药物引起。
临床在诊断为癫痫、代谢性脑病和药物引起的毒性反应的患者以及脑部病变的患者中观察到负性肌阵挛。 轴向负性肌阵挛较罕见，可见于缺氧后综合征和某种癫痫综合征。药物毒副作用可诱导发生负性肌阵挛，药物包括阿片类、加巴喷丁、普瑞巴林、氯氮平、曲马多和环丙沙星等等。通常认为药物诱导的负性肌阵挛是皮层下的，因为在电生理测试中不存在负性肌阵挛的皮质相关性。
文献报道在使用药物普瑞巴林或加巴喷丁的治疗下，即使在短时间内，低剂量和正常肾功能范围内也可以会诱发出现负性肌阵挛。法国一项关于药物诱发的肌阵挛发生率的流行病学研究报告说，药物诱发的肌阵挛的12％是由阿片类药物引起的，其中25％是由曲马多引起的。考虑到在服用曲马多后大量患者中观察到轻度和短暂症状的存在，曲马多诱发的负性肌阵挛的发生率可能被低估了。
扑翼样震颤（asterixis）是负性肌阵挛最典型的亚型，已知其起源于皮层下，可发生于药物引起的疾病和毒性代谢性脑病中。特别是曾经临床上长期把扑翼样震颤认为是严重肝脏疾病患者发生肝性脑病时表现出来的一个特有的阳性体征，主要出现在肝性脑病患者的昏迷前期和昏睡期，被认为是诊断肝性脑病发生最直接、最有力的依据。
扑翼样震颤其特征是由于肌肉收缩中的不自主停顿而导致的持续姿势的短暂性跌落。电生理评估发现，在相反的中央区域存在负的锐波，这表明在皮层中存在异常的运动活动。Miniasterixis的起源被认为是源于运动皮层的参与，这导致运动皮层波被减慢和同步。此外，小脑病变患者可以出现同侧asterixis，这可以通过小脑上脚处小脑-红核纤维的交叉来解释。
扑翼样震颤临床检查：嘱患者将两臂平举，当手指分开时，如出现两上肢向外偏斜，腕和掌指关节有快速而不规则的阵发性鸟翼拍击样的屈伸动作，即为扑翼样震颤体征阳性。
另一种检查扑翼样震颤的方法是让患者仰卧在床上，双膝弯曲以评估对称性。应该告诉病人把腿放下来。当腿垂向两侧时，脚应平放在桌子上。观察腿在髋关节处的任何摆动是很重要的。这样做的结果是，膝盖反复地恢复到一起。人们还发现，如果不评估肢体对重力的抵抗力，就不能正确地诱发扑翼样震颤。
扑翼样震颤常由于基底节病变及小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。多由于代谢性疾病，如肝豆状核变性、肝昏迷以及尿毒症等引起。
临床需要注意区分的Holmes震颤，常累及小脑，属于意向性震颤中的一种，临床相对罕见，是1904由Gordon Holmes首先描述，定义为静止性意向震颤，有时伴不规则振幅。当然许多患者中也有姿势性震颤。为低频震颤 4.5HZ。通常是由于大脑中枢受损1-24个月后发作，系多巴胺能黑质纹状体系统和小脑丘脑-皮质或齿状红-橄榄核通路受累。病因可以由卒中、肿瘤、外伤以及其他可以引起小脑病变的。
扑翼样震颤的病因多种多样，主要分为神经系统疾病和药物副作用两大类。其中，神经系统疾病主要包括帕金森病、特发性震颤、脑炎、肝性脑病等。这些疾病会干扰神经系统的正常功能，导致扑翼样震颤的发生。扑翼样震颤还可能由药物副作用引起。一些抗精神病药物、抗癫痫药物等可能会导致扑翼样震颤的发生。例如，服用利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药物的患者可能会出现这种震颤。
综上所述，临床对于负性肌阵挛的患者应进行实验室检查和药物评估以查明原因。负性肌阵挛的鉴别诊断包括正性肌阵挛和震颤。治疗包括纠正电解质紊乱，停止诱发性药物。如果负性肌阵挛持续存在，则神经影像检查和/或新兴的脑电图可能有助于分析其他原因。目前在临床上如有必要可试用苯二氮卓类药物（如氯硝西泮或抗癫痫药）以减轻症状。它的病因多种多样，包括神经系统疾病和药物副作用等，并非肝性脑病特有。存在这样症状的患者应该及时就医确诊病因，以便进行有效的治疗。同时，在日常生活中，应该注意避免过度劳累和情绪波动等诱发因素，保持健康的生活方式。
参考文献
Coppola A, Cuccurullo C, Senerchia G, Rubino M, Veneziano L, Brancati F, Baratto L, Iuzzolino VV, Bilo L, Striano P, Dubbioso R. Clinical efficacy of low-dose Perampanel correlates with neurophysiological changes in familial adult myoclonus epilepsy 2. Epilepsia Open. 2024 Nov 12. doi: 10.1002/epi4.13100.
Kim JB, Jung JM, Park MH, Lee EJ, Kwon DY. Negative myoclonus induced by gabapentin and pregabalin: A case series and systematic literature review. J Neurol Sci. 2017 Nov 15;382:36-39.
Apartis E, Vercueil L. To jerk or not to jerk: A clinical pathophysiology of myoclonus. Rev Neurol (Paris). 2016 Aug-Sep;172(8-9):465-476. doi: 10.1016/j.neurol.2016.07.013. Epub 2016 Aug 24. PMID: 27568397.
Salehizadeh S, Hakami S, Shrestha R, Fotedar N. Repetitive muscle silent periods in acute post-anoxic brain injury: A novel phenotype of negative myoclonus. Clin Neurophysiol. 2024 Nov 22;169:4-10.
Alves PN, de Carvalho M, Peralta R, Geraldes R, Fonseca AC, Pinho E Melo T. Axial myoclonus after ischemic stroke. Neurology. 2015 Aug 18;85(7):654.
Bae SY, Lee SJ. Negative myoclonus associated with tramadol use. Yeungnam Univ J Med. 2020 Oct;37(4):329-331.