病例分享:太重要了!查出肺结节不做到这点,病情怎么被耽误都不知道

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前言:现在查出肺结节的人太多了,但之后如何随访,以及该采用何种方式随访,以及要不要做增强CT、PET-CT或肺癌七项等化验却不同医生主张不一致,患者也无所适从。更为关键的是居然有些结友CT体检查出肺结节,居然后续随访再体检用胸片!这太可怕了!胸片检查未见异常,这可能会让患者放松警惕,从而延误病情,导致不可预知的严重后果。今天分享的这个病例,结友在2022年时是查胸部CT的,已经提示右肺中叶磨玻璃结节,而且接受2厘米大,到了2023年体检时是胸片,结果没有异常,还好到了2024年再体检时又改胸部CT了,结果发现病灶较2022年增大!术后病理浸润性腺癌!还运气的是病理仍是贴壁为主型,预后应该还可以。

简要病史:

主  诉:CT发现右肺中叶结节2年余。

现病史:患者2年余前体检行胸部CT平扫提示右肺中叶结节,当时无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无胸闷气急胸痛,无呼吸困难等不适,长期随访复查。2月余前至某区中医院行胸部CT平扫提示右肺中叶部分实性结节,较前2022-11-02稍增大,建议进一步检查。左肺下叶小结节,建议随访。两肺少量纤维增殖灶动脉硬化,心包少许积液。两侧胸膜增厚。附见:肝脏囊肿考虑。患者未进一步检查。20余天前至杭州市肿瘤医院复查,行PET-CT提示:1、①右肺中叶混杂密度结节,葡萄糖代谢未见增高,考虑恶性病变;②纵隔及两侧肺门多发淋巴结,部分葡萄糖代谢增高,其中右肺门区、4R区淋巴结需警惕转移可能,建议随访动态评估;2、老年脑改变;两侧侧脑室旁散在腔隙灶,请结合MRI;筛窦、左侧上颌窦炎;3、右肺中叶微小结节影,两肺散在索条影,考虑纤维增殖灶,建议随访;心包少量积液;部分主动脉及冠脉钙化;4、肝囊肿;副脾;右肾双肾盂畸形伴旋转不良;部分肠道葡萄糖代谢增高,考虑生理性摄取或炎症;5、部分椎体退行性变;左侧胸锁乳突肌葡萄糖代谢增高,考虑生理性摄取或炎症。纵隔CT增强右肺中叶部分实性结节,肿瘤性病变不除外,建议先系统抗炎后肺结节CT靶重建+结构化报告;纵隔内稍大淋巴结。左肺下叶、右肺中叶微小结节,建议年度复查。两肺少许纤维化灶。心影稍大。附见:肝脏囊性灶。今患者为进一步诊治,来我院就诊,门诊拟“右肺中叶结节”收入院。 

影像展示与分析:

先看2022年11月体检时的影像与报告:

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右中叶磨玻璃结节,虽然边缘似乎不太清,但整体轮廓还是比较清楚的。表现也不光滑,其实当时就要高度怀疑恶性。可考虑适当抗炎治疗后过4-6个月复查,若无吸收好转,则大概率就是肺癌。

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当时报告提示长径达19毫米的磨玻璃结节,建议随访。

再看2023年8月体检时复查的影像与报告,可惜这一年查的是胸片:

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胸片未见显著异常,若知道中叶有病灶,回头去看,似乎局部密度略有增高的。

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报告提示胸正位片未见明显异常。

再看2024年8月体检时的影像,这次又做了CT:

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病灶与2022年时同一处,而且密度有增高,已经有部分是实性成分了,表面也有毛刺,整体轮廓与边界都清楚,是较为典型的恶性磨玻璃结节,而且基本上是浸润性腺癌了。

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报告提示部分实性结节,长径约24毫米,较2022年11月时稍增大,建议进一步检查。

再来看连续层面的影像:

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病灶出现,磨玻璃密度,轮廓较清,伴有小血管进入。

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密度不太纯,有血管走向病灶,整体轮廓清。

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部分边缘有毛刺,见血管进入病灶,轮廓与瘤肺边界清。

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病灶内部有多支血管穿行,边缘毛糙,整体轮廓较清。

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邻近细支气管扩张的样子,血管贴边增粗,灶内血管走行。

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部分边缘毛刺、整体轮廓清楚、血管紧贴病灶且两者之间间隙消失,灶内密度紊乱,瘤肺边界清楚。

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实性成分明显,轮廓清。

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实性占比并不低,只是不是很致密而已。边缘细毛刺,显毛糙。

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表面毛糙,轮廓清楚,密度不均。

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病灶边缘区也不是很淡密度。

影像判断:

这是非常典型的以混合磨玻璃为表现的早期肺癌的影像表现,此灶好在仍是磨玻璃成分较明显,对比2年前进展有,但不是太厉害。病理大概仍是贴壁为主,含部分腺泡型可能性较大,如果有高危的微乳头或实体成分,那还真的可能被耽误了。所以目前已经存在转移的概率相对较小。当然手术是不能再等了,得尽早做。

PET-CT检查结果:

结友在内科予以完善了PET检查,结果如下:

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报告说中叶混杂密度结节,葡萄糖代谢未见增高,(但)仍考虑恶性病变;纵隔及两肺门多发淋巴结,部分葡萄糖代谢增高,其中右肺门区、4R区淋巴结需警惕转移可能。

临床考虑:

检查发现2年了,只是稍有进展的磨玻璃肺癌,主病灶本身代谢没有增高,说明活性并不高,这样的病灶已经有肺门与纵隔淋巴结转移的概率相对来说并不大。因为淋巴结代谢增高的,可以是反应性增生或慢性炎,甚至是淋巴结结核或肉芽肿也是会的。是否考虑转移要与原发病灶的恶性程度、随访进展情况相结合考虑。所以我们认为淋巴结转移的可能性低,当然换个角度看,PET所示的肿大淋巴结代谢有所增高的,也是手术可以取到的,退一步讲,真是转移也是3A期可手术的类别里。所以经过与患方沟通并多学科讨论后仍决定予以手术治疗。

最后结果:

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术,手术顺利,术后恢复非常好。

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病灶切面灰白,略黑,肉眼看也是像恶性的。

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病理示:浸润性腺癌,腺泡型20%,贴壁型80%,高分化,切缘阴性,未累及胸膜,淋巴结未见转移。

感悟:

查出肺结节,一定要记牢随访复查要做薄层CT,不能做胸片复查。像今天分享的这位结友CT已经示约厘米的磨玻璃结节,不可间隔长达1年再复查,更不可复查时选用胸片。这是要出事情的!还好运气好,是磨玻璃密度的病灶,而且没有高危亚型,若含少许微乳头或实体型成分,隔了2年那真不好说预后会不会差很多。记牢以下几点:1、查出肺结节,实性的即使5毫米或以下,最后也要半年进复查一次薄层CT看有没有变化进展或吸收好转,因实性的一旦恶性,风险明显高于磨玻璃结节;2、肺结节的随访首选是薄层CT平扫,特别对于磨玻璃结节或微小实性结节,增强或PET-CT指南其实也并不推荐的,因为价值有限。个人经验是需要观察细节影像信息时,杭州市肿瘤医院的靶重建非常好,这在我的病例分析中多有非薄层平扫、薄层平扫以及靶重建的对比分析;3、胸片或磁共振不建议用于肺结节筛查;4、肿瘤指标、肺癌七项或其他备注检测对于磨玻璃密度肺癌的价值有限,科研入组可以,临床效用个人觉得不大。

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