下肢静脉血栓尿激酶原静脉溶栓效果好

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下肢静脉血栓形成

 基本情况 

患者女性,76岁。主诉:左下肢肿痛5天。

现病史:5天前患者因脑梗死于大荔县中医院住院期间出现左下肢肿痛,呈中度凹陷性水肿,皮温较高,无胸闷、气短,无发热、寒颤,无黑矇、晕厥,完善超声提示下肢静脉血栓,给予抗凝治疗(具体不详),患者症状较前无明显改善,家属为求进一步诊治遂转来我科。

急诊查双下肢静脉彩超示:左侧髂外静脉、股静脉、小腿肌间静脉血栓形成。余双下肢深静脉血管结构及血流未见异常。双下肢动脉血管粥样硬化;肺动脉CTA:未见明显异常。心脏彩超示:主动脉硬化,左房大,心肌肥厚,左心收缩功能正常;彩色血流:三尖瓣及主动脉瓣反流少量。

请介入科会诊后建议行下腔静脉滤器置入术,家属商议后表示拒绝并签署相关医疗文书,遂以“下肢静脉血栓形成”收住。自发病以来精神差,乏力,食欲一般,睡眠一般,体重无明显变化,大便正常,排尿正常。

既往史:有“脑梗死”病史半月余,遗留左侧肢体活动障碍。

查体:体温36.5℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压140/100mmHg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,主动体位,查体合作。皮肤及黏膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大;头颅五官无畸形。眼睑无水肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏,眼球活动可;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛;鼻外形正常,鼻通气畅,鼻中隔无偏曲,副窦区无压痛;颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大;胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧语音震颤减弱,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内约0.5cm,搏动范围约1~2cm,未触及震颤和心包摩擦感,心浊音界不大,心率84次/分,律齐,A2>P2,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,周围血管征阴性;腹平坦,腹壁静脉无曲张,无肠型、蠕动波及局限性隆起,全腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征、麦氏征阴性,肝、肾区叩阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音约5次/分;肛门、直肠、外生殖器未查。四肢肌力、肌张力正常;腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在,巴宾斯基征、脑膜刺激症阴性。右侧肢体肌力及肌张力正常,左侧肢体肌张力正常,肌力3级,左下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

实验室检查:

(2024年2月29日12:05急诊)血常规:白细胞计数7.21×10⁹/L,中性粒细胞百分比72.9% ↑,红细胞计数3.95×10¹²/L,血红蛋白测定116g/L,血小板计数234×10⁹/L。

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血气分析:PH 7.442,氧分压156.0mmHg,二氧化碳分压33.5mmHg,BE- 1.2mmol/L。

D-二聚体 2.16μg/ml。

cTnI、Myo、CK-MB、NT-proBNP、凝血系列、肾功、电解质大致正常。

凝血系列:

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肾功+电解质:

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特殊检查:

(2024年2月29日急诊)双下肢静脉彩超示:左侧髂外静脉、股静脉、小腿肌间静脉血栓形成(CDFI:未见明显血流信号);余双下肢深静脉血管结构及血流未见异常;双下肢动脉血管粥样硬化。

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肺动脉CTA:未见明显异常。

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心脏彩超示:主动脉硬化,左房大,心肌肥厚,左心收缩功能正常;彩色血流:三尖瓣及主动脉瓣反流少量。

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入院诊断

1. 左下肢静脉血栓形成;

2. 脑梗死后遗症。

诊疗经过

入院后完善各项检查:

尿液分析:蛋白质+-,尿潜血+2,尿液白细胞+3。

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血常规:白细胞计数5.76×10⁹/L,中性粒细胞百分比71.4% ↑,红细胞计数3.82×10¹²/L,血红蛋白测定109g/L ↓,血小板计数216×10⁹/L;纤维蛋白(原)降解产物11.24μg/ml ↑。

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血浆D-二聚体8.04μg/ml ↑。

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凝血系列、肝功、空腹血糖、血脂、肿瘤系列大致正常。

凝血系列:

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空腹葡萄糖+血脂+肝功能:

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肿瘤系列(女性):

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颅脑CT示:脑干内、双侧脑室旁及基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗死及脑白质脱髓鞘改变,建议MR检查。

(2024年3月2日)血常规:血红蛋白测定108g/L ↓,红细胞比积测定32.9 ↓。

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凝血系列正常。

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3月2日复查下肢血栓彩超示:左侧髂外静脉、股静脉、小腿肌间静脉血栓形成(CDFI:内见带状血流信号);余双下肢深静脉血管结构及血流未见异常。

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便常规正常。

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入院后予以尿激酶原静脉泵入溶栓、抗凝、稳定斑块、活血化瘀等治疗。

出院情况

诉左下肢肿胀较前明显减轻,未诉特殊不适,一般情况可。

查体:神志清,精神可,心肺腹查体未见异常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左侧肢体肌力3级、肌张力正常,左下肢轻度水肿。

主任医师查房后指示:患者一般情况可,入院后经积极治疗症状明显好转,治疗方案已定,今日可予以办理出院。

出院医嘱

1. 注意事项:

① 适度活动,低盐低脂饮食,避免长时间卧床,继续患肢抬高;

② 按时服药;

③ 2周后复查血常规、下肢静脉彩超;

④ 急诊科随诊,如有不适及时就医。

2. 复诊时间:2周。

3. 出院用药:

利伐沙班片 15mg 口服 2/日(3月23日改为20mg 口服 1/日,注意大便颜色、口腔黏膜、皮肤有无出血)

阿托伐他汀钙片 20mg 口服 1/晚

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