脑小血管病(SVD):临床实践再认知

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论坛导读:脑小血管病(small vessel disease,SVD)是一类以脑内小血管受损为主的临床影像综合征,可能会导致卒中、血管性认知障碍、神经心理疾病与其他功能障碍等。自2013年血管性神经病变的影像报告标准(STRIVE)发布以来,SVD的神经影像学特征得到了初步的分类与标准化。然而,在临床实践与科学研究中,对SVD影像特征的认识和应用仍存在诸多不一致和不规范之处。随着对SVD病理生理机制的深入探索与影像技术的不断进步,新的SVD影像特征和定量标志物被相继发现,为SVD的诊断和评估提供了更为全面且精准的信息。

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脑小血管病(small vessel disease,SVD)可导致25%的缺血性卒中,且是老年人颅内出血、血管性痴呆发生的主要原因,与运动障碍、步态异常、精神行为和情绪障碍等症状相关。2013年发表的脑小血管病国际影像标准1(STRIVE-1)旨在明确SVD特征的影像学定义,鼓励采用统一的术语,从而更好地研究和理解SVD的病因、症状及预后,推进SVD相关预防、诊治策略的制定。STRIVE-1主要围绕近期皮质下小梗死(RSSI)、假定血管源性腔隙、假定血管源性脑白质高信号(WMH)、血管周围间隙(PVS)、脑微出血(CMB)和脑萎缩。

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自STRIVE-1提出以来,研究发现RSSI结局变异性很大,例如:完全消失、直径<3 mm的腔隙、空腔、伴有铁沉积(T2WI序列呈低信号)的腔隙,或变成非常小的含铁血黄素沉积渗出(“斑点征”,T2*WI序列高信号)。STRIVE-1提出了描述SVD影像学特征的术语,并避免对其与SVD病理、病理生理学及临床关联做出推断假设。最佳术语应该具有特异性,简短且与既往描述准确的用语存在关联,同时不存在假想推断。自2013年以来,对于SVD影像特征的理解取得了较大的进展,例如:发现了SVD影像特征随时间呈动态变化且存在相互关联,探索了新的SVD影像特征,以及优化了脑结构与血管功能损伤的MRI标志物。

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STRIVE-2是基于STRIVE-1的进一步扩展,重点关注SVD研究领域的新进展,并避免对既往内容的重复。因此,应结合STRIVE-1阅读和应用STRIVE-2。

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STRIVE-1中“假定血管源性的腔隙”定义为可由多种原因引起的、圆形或卵圆形、皮质下充满液体(或脑脊液样)的空腔。与脑内其他部位相比,位于半卵圆中心和基底节区的腔隙可能更大。腔隙的大小一般为直径3~15 mm。目前可以明确的是,直径<3 mm的腔隙可能是RSSI结局(图2),然而部分PVS的直径也可能>3 mm。另外,源于RSSI的腔隙周围也可能没有T2WI序列高信号。因此,仅凭大小或边缘不可能将腔隙从PVS中完全区分出来,还需考虑病灶的形状、共存的PVS及周围组织信号等特点。

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WMH是目前研究最多的SVD特征,在T2WI,尤其是FLAIR序列上呈高信号,通常半球之间对称分布。“假定血管源性WMH”一词在STRIVE-1中被提出,并已被广泛采纳,应该鼓励使用这一术语,避免使用“缺血性WMH”等术语。“皮质下高信号”一词用于描述深部灰质或脑干区域的病变,目前仍然被广泛使用。

WMH与未来卒中发生风险、卒中严重程度、认知功能下降和死亡、步态不稳和神经精神症状等相关,且损害包括记忆在内的所有主要认知域。WMH通常随着年龄的增长和时间的延长而增加,但“健康人群”中按年龄分层报道的WMH程度相差很大,其中原因尚不清楚。因此,目前尚无法提供可靠的、按年龄分层的WMH标准。

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CMB在STRIVE-1中被定义为MRI T2WI或SWI序列上呈低信号的小病变,通常直径为2~5 mm。最初在STRIVE-1中提出的“脑微出血”这一术语现已被广泛采用。MRI指导下的神经病理学检查已经证实,大多数CMB与微出血相对应。CMB可以发生在不同的脑解剖位置,例如:CAA患者的CMB通常位于灰质及近皮质的白质区域,小动脉硬化症患者的CMB常位于深部脑结构(包括深部灰质和白质、脑干)。这些病变在区域/病理学方面有重叠,提示可能存在共同的病理生理机制,如血管壁增厚、血管重塑,以及可能由淀粉样蛋白沉积、动脉硬化性血管病变或两者共同诱发的血脑屏障功能障碍。老年患者(>65岁)如仅脑叶存在CMB则高度提示存在CAA,但也可能发生于其他病理状态。深部-脑叶混合型CMB可能与小动脉硬化有关。

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偶发DWI阳性病灶在DWI上表现为小的高信号病灶,相应区域ADC序列上表现为低信号或等信号。需要注意的是,这些病变也可在FLAIR或T2WI序列上表现为高信号,或T1WI序列上表现为低信号。偶发DWI阳性病变若伴T1WI序列高信号,则提示存在急性期出血(原发性出血或脑梗死后出血性转化),因此,应联合DWI与其他主要序列对病灶进行评估。如果及早进行MRI扫描,其他偶发病变(如腔隙或WMH)在急性期阶段就属于DWI阳性病灶。因此,增加DWI序列的使用可以突出显示新近发生的隐匿性病灶。

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脑皮质微梗死(CMI)最初被描述为“组织病理学上肉眼不可见的小缺血性病变”。CMI通常在显微镜下的神经病理检查中被观察到,主要发生在皮质,并被认为是衰老的人脑中最广泛的梗死形式,可见于16%~42%的尸检病理。CMI并不是SVD的特异性病变,也可由心脏或动脉来源的微栓塞所导致。自STRIVE-1提出以来,得益于超高场MRI和组织病理学的帮助,在体状态下微梗死的分级标准已经被提出。CMI与认知功能下降相关。较大的CMI(直径0.5~4 mm)可以被常规MRI(包括3D T1WI和FLAIR序列)检测到,且在DWI序列上表现为高信号。超高场MRI虽然提高了检测小CMI病灶的敏感性,但仍然只能观察到神经病理所证实的病灶中的一小部分。

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SVD作为一类特殊类型的脑血管病,其诊 断和治疗评估更多地依赖于影像特征。明确相 关影像定义有助于减少误解,统一标准,从而提 高研究效率,促进我国SVD研究的发展。本共 识在STRIVE-2标准的基础上,结合我国实际情 况,对SVD的影像学特征,包括既往的SVD影像特征定义、目前更新的特征含义、反映脑结构 和功能成像的定量标志物以及脑影像数据采 集和分析标准首次提出中国专家共识。

参考文献

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Duering M, et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease-advances since 2013. Lancet Neurol. 2023;22(7):602-618.  (STRIVE v2)

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