随着ERAS理念和日间手术的高速发展，临床对患者尽快苏醒、尽快转出的要求越来越高。虽然此前短效肌松药在临床的应用不够广泛，但不可否认的是，具有“短、平、快、少”四大药物特点的短效肌松药是更加符合当前临床ERAS理念的药物选择。本期病例由南京市第一医院麻醉科提供——一例高龄左髋关节置换术病例。
由于受环境影响、老年人机体适应能力差和未诊断疾病等因素的影响，致使麻醉药物治疗指数下降程度有很大个体差异性和不可预测性。该病例麻醉选用米库氯铵全程给药，起效快、作用时间短、代谢快，肌松效果满意，术野暴露清楚，髋关节复位顺利，是这类手术可借鉴的一种麻醉方案。
病例资料
1、患者一般情况
(1)性别：女
(2)年龄：86岁
(3)身高：156cm
(4)体重：60kg
(5)BMI：24.65kg/m
(6)其他
2、主诉
左髋关节疼痛十余年，加重伴活动受限1年余
3、现病史
患者十余年前无明显诱因下出现左髋部疼痛，起初可正常活动，间断性疼痛，休息后可缓解。近一年余来左髋关节疼痛较前明显加重，伴活动受限，于外院就诊，查X线示：左髋关节退行性改变，左侧股骨头坏死。现患者左髋关节疼痛加重，为求进一步诊治，就诊我院门诊，拟“左髋骨关节炎，左侧股骨头坏死”收治入院。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷不适，无腹痛腹泻，无心慌心悸，无头昏头痛，食纳睡眠可，二便正常，近期体重未见明显变化。
4、既往史
既往有“高血压、冠心病、腔隙性脑梗、胃食管反流症、肾功能不全、抑郁症、失眠”病史，服用“替米沙坦、血脂康、复方丹参滴丸、银杏叶提取物片、富马酸伏诺拉生片、盐酸帕罗西汀、益肾丸、右佐匹克隆片”治疗，否认有“糖尿病”病史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史，有“青霉素”过敏史，否认其他药物及食物过敏史，有“右髋关节置换术（2013年）”手术史，否认其它手术外伤史，否认输血史。
6、入院诊断
(1) 左髋骨关节炎
(2) 左侧股骨头坏死
(3) 高血压
(4) 冠心病
(5) 腔隙性脑梗
(6) 肾功能不全
(7) 胃食管反流
(8) 抑郁状态
(9) 失眠
(10) 右髋关节置换术后
7、拟行手术
左髋关节置换术
辅助检查
1、CT/X片/磁共振
头颅、胸部及骨关节CT：
右髋关节置换术后改变。
考虑左侧股骨头坏死，建议MR进一步检查。
两侧脑室旁及两侧基底节区腔梗；老年性脑改变。
两肺轻度支扩，两肺上叶少许陈旧灶。
两肺多发结节。
动脉粥样硬化。纵隔钙化灶。
甲状腺密度欠均匀。请结合超声检查。
附见：两侧上颌窦炎。胆囊结石。肝右叶钙化灶。两侧肾上腺稍增粗。
请结合临床，随诊复查，建议MRI进一步检查。
2、超声/肺功能等
心脏彩超：
室间隔增厚
主动脉窦部及主肺动脉增宽
主动脉退行性变并关闭不全（轻度）
二尖瓣关闭不全(轻度)
三尖瓣关闭不全(轻度)
左室舒张功能异常
左室收缩功能正常
心电图：
ST：Ⅰ、aVL、V4～V6略压低 T：Ⅰ、aVL、V4～V6低平/倒置 Ⅲ：Q>1/4R
3、实验室检查结果
血常规：红细胞比积30.70%；血红蛋白100g/L; 红细胞沉降率45mm/h；
生化：肌酐100.70μmol/L；白蛋白32g/L。
白介素6：11.81pg/mL。
术前评估
1、补充病史
患者关节活动欠佳，活动量较小，日常生活能够自理
2、查体
神清，精神可，自主体位，查体合作，问答切题。颈软无抵抗,四肢活动可，肌力、肌张力正常，周E血管征阴性
一般情况：体温37.0℃，呼吸20次/分，脉搏76次/分，血压138/65mmHg。心前区无隆起，无震颤，心率64次/分，律齐，未及病理性杂音。专科查体：脊柱后凸畸形生理弯曲稍变直，余棘突与棘突间未及叩击痛。左髋部及腹股沟区可及压痛，外旋外展位受限，外展畸形，屈髋受限，纵轴叩击痛阴性，双下肢肌力正常，踝阵挛（-），患肢末梢血运、皮肤感觉可，余肢未见明显异常。
生理反射存在,病理反射未引出。张口度未见异常，头颈部活动正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无异常隆起,心尖搏动无弥散，未扪及震颤，心界不大，HR:88次/分，心音有力、律齐，主动脉瓣区可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。
3、心脏储备评价
（1） 麻醉风险评估：ASAⅢ级
（2） 心功能评估：Ⅱ级
（3） 肺功能评估：深吸气后屏息时间为13s
围手术期麻醉管理方案制定
1、围手术期管理原则
（1） 麻醉方式：复合麻醉（全身麻醉+区域麻醉）
（2） 加强镇痛，全麻复合区域神经阻滞，减少阿片类药物的用量，避免疼痛刺激诱发的术后谵妄及心血管事件。
（3） 维持围术期良好肾灌注压，围术期监测并保持患者体内液体平衡，积极诊断并治疗高钾血症、酸中毒、肺水肿等，避免使用肾毒性药物。
（4） 老年患者术中极易发生低体温，监测核心体温，积极采用各种保温和加温措施以维持术中正常体温。
（5） 全身麻醉选择对循环抑制轻、起效快、作用时间短、代谢快的麻醉药物，并根据患者的具体情况酌情减量。
（6） 老年患者发生术后谵妄和认知功能损伤的风险升高。通过脑电监测可以预防麻醉过深，从而降低术后谵妄的发生率。
2、拟定围手术期麻醉管理方案
（1） 麻醉诱导：环泊酚15mg，舒芬太尼15μg，瑞芬太尼100μg，米库氯铵18mg；
（2） 麻醉维持：瑞马唑仑0.4mg/kg/h，环泊酚0.4mg/kg/h，瑞芬太尼0.3μg/kg/h，肌松选择米库氯铵持续泵注（0.33mg/kg/h）；
（3） 辅助镇痛：麻醉后布比卡因脂质体266mg进行高位髂筋膜阻滞；手术结束后连接患者静脉自控镇痛（氢吗啡酮8mg+托烷司琼6mg+生理盐水稀释至250ml，背景剂量1ml/h，自控追加剂量5ml，锁定时间8min，极限量33ml）
（4） 三联止吐：倍他米松8mg，托烷司琼4mg，氟哌利多1mg。
（5） 体温保护：术前铺好保温毯，监测患者鼻咽温，术中根据体温情况，必要时温度设置在42 ℃进行充气式加温。
（6） 保护性肺通气策略：吸入氧浓度设置为40%，潮气量6~8 ml/kg（按理想体重计算）、PEEP 5 cmH2O肺复张策略。
实际麻醉管理
1、麻醉单
（1）8：10患者入室，建立静脉通路，心电监护，面罩吸氧（氧浓度为100%，氧流量6L/min），充分镇静镇痛下后，利多卡因局麻下右桡动脉穿刺置管测压，血气监测并连接BIS监测麻醉深度。
（2）8：20麻醉诱导，环泊酚15mg，舒芬太尼15μg，瑞芬太尼100μg，米库氯铵18mg（分次推注），诱导完成2min后可视喉镜下气管插管，连接麻醉机，调整各项呼吸参数。连接瑞马唑仑，环泊酚，瑞芬太尼，米库氯铵持续泵注，维持BIS值50左右。监测鼻咽温。
（3）术前超声引导下266mg布比卡因脂质体进行高位髂筋膜阻滞，消毒铺单时追加舒芬太尼5μg，加大维持药物剂量，加深麻醉。
（4）术中辅助用药倍他米松8mg，托烷司琼4mg，氟哌利多1mg，术中间断鼓肺，使用加温毯对患者进行保温，封皮时停止米库氯铵输注，手术结束后停止所有维持药物输注，连接患者静脉自控镇痛。带气管内导管辅助呼吸下送入PACU复苏。
术后转归
手术时间共2h15min，手术结束后转入PACU进行复苏，10min后患者意识恢复，自主呼吸潮气量及频率满意，拔除气管导管。复苏过程快速，舒适，患者配合度高，无肌松残余，血流动力学平稳。复苏室观察期间无不适主诉，呼吸波形规律，镇痛良好，内环境及电解质基本正常，生命体征平稳，拔管后30min转回普通病房。术后第3天辅助下床活动，术后第7天恢复满意，顺利出院。
肌松药选择及标准
（米库氯铵用药优势分析）
(1) 本例患者是一位高龄的老年患者，多个器官系统缺陷的叠加，导致生理衰退，进而改变药代动力学和药效学。优先选择起效快、作用时间短、代谢快的麻醉药物，因此我们选择了满足这些要求的米库氯铵。
(2) 本例患者有肾功能不全及冠心病病史，不适用需经肝肾代谢的麻醉药物。米库氯铵主要由血浆假性胆碱酯酶水解灭活，非脏器代谢，不增加肝肾负担，且米库氯铵反复或连续给药不会产生明显蓄积性，手术结束后也不需要抗胆碱酯酶药物拮抗，避免了新斯的明等抗胆碱酯酶药物对冠脉供血及心率的影响；
(3) 老年患者肝肾功能减退并常伴有肌少症，麻醉恢复期极易发生肌松药物残余作用，而实际临床工作中肌松监测因为各种原因又未能完全普及。本例患者肾功能不全，罗库溴铵/维库溴铵+舒更葡糖钠的组合并不适用，因此短效肌松药米库氯铵成为更优选。
(4) 髋关节置换手术需要足够肌肉松弛以满足股骨侧松解，肌松效果的欠缺会导致患者肌肉及神经的损伤，以及增加术后疼痛程度，本例手术术者对肌松效果满意，术野暴露清楚，髋关节复位顺利。
小结
股骨头坏死最常见于20-40岁的人群，全球患病人数预计超过2000万，亚洲国家比欧美国家高发。股骨头坏死常见原因可分为创伤性和非创伤性，也可分为直接风险因素和间接风险因素。直接因素包括骨折、脱位、镰状细胞病和辐射。间接因素包括皮质类固醇的使用、过量饮酒、某些代谢综合征和吸烟。总的来说，最常见的危险因素是皮质类固醇、酒精和创伤。最后，没有确定风险因素的特殊情况也很常见。在早期如果处理不当，错过最佳治疗时机，一旦股骨头塌陷，就不得不面临人工髋关节置换的手术。
本例患者是一位86岁的高龄女性，老年人各脏器的储备功能下降，麻醉药物的治疗指数降低。由于受环境影响、老年人机体适应能力差和未诊断疾病等因素的影响，致使麻醉药物治疗指数下降程度有很大个体差异性和不可预测性。储备功能降低只有在严重应激状态下（如外科手术）才显现出来。生理功能下降：老年患者的各系统、器官储备功能明显降低，多合并潜在的血管硬化和心肌缺血，心、肺代偿功能差。术中任何刺激都可能引起机体应激反应，导致代谢改变、能量消耗和器官功能衰竭。药物代谢改变：机体衰老时，循环血浆中白蛋白浓度减少，使得药物与蛋白的结合作用下降，导致有药理活性的药物浓度增高，可能产生异常的药效学影响。此外，老年患者可能同时服用多种药物，增加了药物相互作用的风险。术后风险增加：高龄是术后认知功能障碍（POCD）的独立诱发因素。高龄患者术后心脏事件、肺部感染等并发症的发生率也较高。
因此，要求我们：（1）充分的术前准备与评估，评估内容包括患者的共病情况、重要脏器功能、营养状况、心理状态等。特别注意患者的心肺功能、肝肾功能以及药物代谢能力。（2）精准的麻醉操作与管理，对于需要全身麻醉的患者，选择起效快、作用时间短、代谢快的麻醉药物。麻醉深度监测，确保麻醉深度的精确控制。避免麻醉过深或过浅导致的并发症。术中密切监测患者的生命体征。及时发现并处理可能出现的异常情况。（3）术后管理与康复疼痛管理：术后给予患者完善的镇痛治疗，减轻疼痛引起的应激反应和并发症，提倡多模式镇痛。早期活动：鼓励患者尽早下床活动，减少卧床时间，预防深静脉血栓等并发症的发生。
主任点评
老年患者的麻醉需要精细化管理，根据患者的具体情况，制定个体化的麻醉方案。考虑使用对生理功能影响较小、清除半衰期较短的麻醉药物，以减少药物在体内的残留和副作用。米库氯铵作为短效肌松药，95%经过血浆胆碱酯酶代谢，适合本例老年、肾功能不全患者。