张真发教授组稿｜岳东升：非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识

张真发教授组稿｜岳东升：非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识

编者按：新辅助免疫治疗在胸外科领域正受到广泛关注，尽管目前尚存在一些未解之谜，但它在临床上得到了广泛的应用，并为众多患者带来了显著的益处。对于局部晚期肺癌患者，新辅助免疫治疗能够提高他们获得手术机会的可能性。在肺小结节的肺段切除手术中，天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤外科提出了“动脉先行——以动脉为核心的解剖性肺段切除”技术。随着时间的推移，他们越来越认识到这种技术对于肺段切除手术的重要性，它能够使手术过程更加简单和准确。此外，在肺小结节的定位方面，该中心已经完成了近千例磁导航定位切除手术，积累了丰富的经验，并希望这些经验能够为大家提供有价值的参考。

本期「专家组稿」由天津医科大学肿瘤医院张真发教授担任执行主编，与天津医科大学肿瘤医院岳东升教授共同分享《非小细胞肺癌围手术期免疫规范化治疗专家共识》，为医者和患者提供更多参考。

近年来，以程序性细胞死亡蛋白-1/程序性细胞死亡配体-1（programmed death-1/programmed death ligand-1，PD-1/PD-L1）抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）在NSCLC围术期治疗取得了突破性进展。随着多项Ⅲ期临床研究相继取得阳性结果，新辅助、辅助、“新辅助+辅助”围术期免疫治疗3种模式，已被证实可以显著降低可切除NSCLC术后复发风险，成为Ⅱ～Ⅲ期NSCLC围术期治疗新标准。随着围术期免疫时代的来临，围术期治疗的人群选择、方案选择、时长选择、病理评估、pCR患者是否需要继续辅助治疗以及围术期患者全程管理等临床问题引发大家关注，亟需规范化指导和建议。因此，由天津医科大学肿瘤医院王长利教授牵头的专家组，制定了本共识。

共识意见

ICIs联合化疗新辅助治疗可切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者：

无论PD-L1表达水平均可观察到病理缓解和EFS获益，PD-L1表达水平与新辅助免疫治疗的临床获益呈正相关趋势，PD-L1表达水平高提示患者潜在从新辅助免疫治疗中获益更大，故建议患者在条件允许的情况下进行PD-L1检测。（共识级别：1A）
Ⅱ期和Ⅲ期患者均显示病理缓解和EFS获益，临床分期与新辅助免疫治疗的病理缓解获益无关，与 EFS获益的关系尚不明确，期待更多研究验证。（共识级别：1A）
鳞癌和非鳞癌患者均显示病理缓解和EFS获益，病理类型与新辅助免疫治疗的病理缓解和 EFS获益的关系尚不明确，期待更多研究验证。（共识级别：1A）
对于可切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，术前推荐首选新辅助ICIs联合含铂化疗方案，临床证据最为丰富；新辅助ICIs单药疗效有限；其它多种ICIs联合新策略正在探索中。（共识级别：1A）
对于新辅助ICIs联合化疗方案的选择，鳞癌患者推荐首选紫杉类药物联合铂类化疗方案，非鳞癌推荐首选培美曲塞联合铂类化疗方案。（共识级别：1A）
对于可切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，推荐术前完成3～4个周期ICIs联合含铂化疗，治疗2个周期后进行首次疗效评估，最大化新辅助治疗获益的同时可以灵活把握手术时机。（共识级别：1A）
病理缓解（pCR/MPR）是反应免疫激活杀伤肿瘤细胞的直接指标，已有证据显示病理缓解率与新辅助免疫治疗的EFS获益正相关，是潜在的近期疗效指标，故推荐接受新辅助免疫的患者在术后进行病理缓解评估。（共识级别：1A）
病理缓解评估推荐参考IASLC病理评估建议及中国《非小细胞肺癌新辅助治疗疗效病理评估专家共识》，但在实际操作中仍存在许多主观性和复杂性，需要更多的经验和研究来加以完善。（共识级别：1A）
对于术前接受过新辅助免疫治疗的患者，目前5项Ⅲ期“新辅助+辅助”免疫治疗临床研究提示，术后继续接受辅助免疫治疗可能有进一步获益，故推荐条件允许的情况下继续进行辅助免疫治疗。（共识级别：1A）
对于术前接受过新辅助免疫治疗实现pCR患者仍有一定的复发风险，且证据显示pCR患者术后辅助免疫治疗可能进一步提升EFS获益。此外，临床实践中还需注意病理评估不充分可能会高估pCR结果，故建议pCR患者在条件允许的情况下继续进行辅助免疫治疗，同时可参考MRD等标志物检测结果。（共识级别：2A）
对于术前未接受过新辅助免疫治疗的患者，IMpower-010研究仅PD-L1阳性患者获益，KEYNOTE-091研究尽管全人群获益，但PD-L1高表达人群显示阴性结果。鉴于两项Ⅲ期临床研究中PD-L1预测作用不同，故研究结果不建议外推指导其它ICIs药物应用。（共识级别：1A）
对于术前接受过新辅助免疫治疗的患者，术后推荐ICIs联合或不联合化疗辅助治疗。建议围术期化疗共使用3～4个周期，ICIs共使用1年。（共识级别：1A）
对于术前未接受过新辅助免疫治疗的患者，基于IMpower-010和KEYNOTE-091研究术后推荐辅助化疗序贯ICIs；辅助化疗同步联合ICIs临床应用更便捷，但仍有待研究结果验证。建议化疗共使用3～4个周期， ICIs共使用1年。（共识级别：2A）
术后辅助免疫治疗阶段，AEGEAN和CheckMate-77T研究采用了Q4W给药方案，RATIONALE-315研究采用了Q6W给药方案，延长给药间隔有望提高患者治疗依从性，保证辅助治疗的临床获益，期待更多研究验证。（共识级别：1A）
已有Ⅲ期临床研究证据表明，新辅助免疫治疗相较新辅助化疗不会影响手术的进行或增加手术相关AE。（共识级别：1A）
围术期irAE管理坚持预防、评估、检查、治疗和监测的原则，确保及早发现，及早治疗。推荐采用MDT管理irAE，同时注重irAE相关的患者教育。（共识级别：1A）
围术期患者一体化全程管理，通过治疗过程中外科、内科、放疗科和日间病房的高效协作，建立患者对疾病全程诊疗的清晰认识，有助于实现围术期治疗的规范化，给患者带来最大的获益。（共识级别：2A）

综上所述，未来还有更多问题有待进一步研究探讨：

（1）对于方案选择，以ICIs为基础的新联合策略、新型免疫药物的应用能否进一步提升疗效？

（2）基于免疫治疗在可切除NSCLC围术期治疗的突出获益，能否为部分初始不可切除NSCLC患者带来转化手术的机会，实现生存获益的提升？

（3）多项围术期免疫治疗Ⅲ期研究已显示OS延长趋势，但目前数据成熟度较低，对于OS结果，以及近期指标pCR/MPR能否预测OS获益，期待更长时间随访数据。

随着循证医学证据的不断积累，专家组也会不断更新和丰富此项共识，以更好地反映NSCLC围术期免疫治疗临床治疗理念的更新及临床实践的快速发展，让肺癌患者距离治愈的目标不再遥远。

主编评语

对于肺癌的围手术期免疫治疗，目前不同的医院和不同的专家意见并不一致。以前也有几版专家共识，但是临床依据不足。这一版共识是天津肿瘤医院王长利教授牵头，联合国内这个领域的一些著名专家制定，主要是根据前期已经发表的8个三期临床试验，所以证据级别更高，对临床的指引作用更大。我们把这个共识再次拿出来，也是希望更多的医生了解和讨论这个共识，以给予临床医生更进一步的参考。

参考文献

中国肿瘤临床2024年第51卷第X期