病例资料

患者男性，43岁，因持续胸闷、心悸1小时急诊入院。

既往高血压10余年；肾衰竭4年；2年前行“肾移植术”。

抽烟20余年。

入院心率79次/分，血压139/97mmHg。

急诊心电图提示窦性心律，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。

心肌损伤标志物没有升高。

肌酐 172μmol/L。

入院诊断

急性下壁、正后壁STEMI

高血压3级（极高危）

肾移植术后

肾功能不全

药物治疗

急诊口服阿司匹林肠溶片300mg、硫酸氢氯吡格雷600mg。

冠脉造影

急诊多功能导管冠脉造影显示回旋支开口次全闭塞，OM支（回旋支）2级血流。粗大前降支中段严重狭窄，血流3级。

右冠脉只有一个细小血管显影，不是正常右冠脉行走方向。

治疗过程

考虑回旋支为此次心肌梗死罪犯血管，准备处理回旋支。

6F EBU 3.5指引导管到位，导丝尝试通过闭塞的回旋支开口到达OM分支远端。

导丝通过后造影，原来导丝进入的是粗大OM分支，回旋支显影，血流2级。

球囊扩张OM分支开口后血流恢复3级，回旋支主支未显影。

粗大OM支血流恢复3级，开口中度残余狭窄，结束左冠脉操作。

回顾造影，认为应该有更大的右冠脉。

多功能导管再次右冠脉造影，发现右冠脉粗大扭曲，近断中度狭窄，中段次全闭塞，管腔内可见明显血栓。第1次造影时多功能造影导管进入的是右冠脉开口处发出的圆锥支。

更换6F JR 4.0指引导管，导丝不能通过近端严重扭曲的病变处，指引导管支撑力明显不足。

双导丝方法也没有成功，右冠脉前向血流消失，患者状态尚平稳。

更换了强支撑力的AL指引导管，尝试多根导丝也没有到达右冠脉远端，不得不先下台。