01 病例资料

患者女性，69岁，因反应迟钝、言语不清伴不能行走13小时于2023-05-04 20:00入院。

患者今晨7点起床后出现双下肢无力，表现为迈步艰难，不能行走，家人发现患者反应迟钝，眼神呆滞，与人交谈时言语不利，舌体发硬，口角歪斜，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、视物旋转，无双眼凝视、视物模糊，无肢体抽搐、大小便失禁及意识障碍等症状，为求进一步康复治疗，门诊以脑梗死收入康复医学科。

发病以来患者神志清，精神差，饮食夜眠可，大便正常，小便频数，体重较前无明显改变。

高血压病3年余，最高血压达到180/100mmHg，坚持应用硝苯地平缓释片20mg bid po，未规律监测血压。

多次脑梗死病史，左侧肢体肌力Ⅳ级，目前应用阿司匹林肠溶片0.1g qd、瑞舒伐他汀钙片10mg qd、通心络胶囊0.78g tid。

否认糖尿病史、心脏病病史。

头颅CT结果回示：双侧多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘，脑萎缩（2023-05-04本院）。

02 初步诊断

中医诊断：中风后遗症，风痰淤血，闭阻脉络证。

西医诊断：1.脑梗死

                        偏瘫

                        认知障碍

                        失语

                  2.高血压病2级 高危

03 入院检查

入院心电图：

入院第2天复查心电图异常，请心内科会诊。

心肌损伤标志物升高。

心内科会诊时复查心电图及心肌三项：

肌红蛋白：阳性

肌钙蛋白：阳性

肌酸激酶同工酶：阳性

N末端脑钠肽前体7401.20pg/ml ↑

诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死

建议给予双抗、抗凝、急诊上台！

04 冠脉造影

通路困难，LCX细小，LAD近段严重钙化伴狭窄。

LAD全程弥漫性钙化伴狭窄。

RCA自中段起100%闭塞，TIMI血流0级。

05 治疗过程

2.0×20mm预扩后，血流恢复但流速缓慢，TIMI血流1级。

再次扩张后血流恢复，残余狭窄较重，欲行支架植入，测量长度。

4.0×38mm支架定位，支架释放后，血流恢复，但是......

夹层？血肿？血栓？还是......

现患者生命体征不平稳，血压低，需间羟胺维持，术中全程患者处于烦躁状态，不能配合，需两名助手禁锢患者完成手术，指引导管多次撤出，要不要后扩，手术是否继续？经科内讨论意见不一致，本人选择下台药物治疗。

本人观点：

① 考虑血肿可能性大于夹层，现已恢复TIMI血流3级，远端再次释放支架血肿可能挤压至远段引起血管闭塞，故选择不做处理，血肿自行吸收。

② 支架以12atm压力释放，支架释放后形态尚可，因患者不能配合，后扩增加手术时间，且无复流风险较高，严格抗栓、抗凝基础上，建议1周后复查支架情况后再定。

③ 患者意识混乱不能正确表达症状且不能配合，继续手术风险较高。

因患者烦躁导致指引导管、导丝、球囊脱出，再次复查造影，确保恢复TIMI血流3级后，下台。

06 术后诊断

1. 急性下壁ST段抬高型心肌梗死、PCI术后

2. 心律失常、阵发性心房颤动、心房扑动

3. 心力衰竭、心功能IV级（NYHA分级）

4. 脑梗死

5. 高血压病2级 高危

6. 胃炎

07 术后情况

术后心电监护及复查心电图示阵发性心房颤动、心房扑动，给予胺碘酮注射液静脉应用、持续泵入对症处理，患者一直处于烦躁不能配合状态，给予右美托咪定注射液静脉泵入对症处理。

患者术后第3天病情逐渐好转，家属要求转上级医院治疗。

08 问题

① 支架植入后，支架远段是血肿？夹层？血栓？还是......

② 该患者遇到上述情况后是继续手术还是下台？时机如何选择？

③ 遇到不能配合且不能沟通的患者，该如何处理？

④ 该患者是否为房颤栓塞事件？