摘 要
目的 初步探索无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）对中青年抑郁发作患者认知功能的影响及其性别差异。
方法 纳入首都医科大学附属北京安定医院住院的中青年抑郁发作患者，完成6次MECT，分别在基线、第3次MECT后、第6次MECT后采用17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-17）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、重复成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）对抑郁、焦虑症状和认知功能进行评分，分别在青年组和中年组中比较性别差异。
结果 纳入抑郁发作患者共122例，其中青年组83例、中年组39例。两组中，基线HAMD及HAMA评分、MECT后HAMD减分率均无性别差异（P>0.05）。重复测量方差分析显示，青年组中，RBANS总分、视觉广度因子分、注意因子分的时点效应具有统计学意义（P<0.05），治疗后较基线时提高，性别分组效应和交互效应无统计学意义（P>0.05）。中年组中，RBANS总分、视觉广度因子分的时点-性别分组交互效应具有统计学意义（P<0.05），女性患者RBANS总分、视觉广度因子分、注意因子分在第6次MECT后较基线时提高（P<0.05），时点效应和性别分组效应无统计学意义（P>0.05）。
结论 中青年抑郁患者MECT后认知功能整体有所改善，中年患者认知功能变化存在性别差异，需依据患者性别、年龄特征优化MECT方案，以减轻认知功能不良影响。
关键词
无抽搐电休克治疗；抑郁；抑郁发作；认知功能；年龄；性别
无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）是重度抑郁发作的有效治疗方法，MECT后抑郁症状的缓解率高达80%[1-3]。由于MECT起效快、疗效确切、安全性高，近年来已被众多临床治疗指南推荐为难治性抑郁症、产后抑郁、伴有精神病性症状及具有高自杀风险抑郁障碍患者的首选治疗方法[3-7]。而MECT对患者的认知功能究竟是损害还是改善仍存在争议，已成为临床治疗中关注的焦点[6-9]。既往研究显示，不同年龄段的抑郁发作患者认知功能存在差异，年轻患者在抑郁发作时认知功能受损的症状更多见，中老年患者的认知功能受MECT影响更大，而不同性别患者的认知功能特点也不相同[10-15]。由此可见患者的认知功能受年龄、性别因素影响，而目前研究缺少对不同年龄段、不同性别抑郁发作患者MECT前后认知功能变化的报道。本研究初步探索中青年抑郁发作患者在MECT前后其认知功能发生的变化及这种变化可能存在的性别差异，为探寻减轻认知功能不良影响的个体化MECT治疗方案提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2020年7-12月在首都医科大学附属北京安定医院住院的抑郁发作患者。入组标准：①符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）中青年定义（年龄18~60岁），性别不限；②符合《国际疾病与相关健康问题统计分类第10版》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th version, ICD-10）[16]抑郁发作诊断标准；③17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression rating scale，HAMD-17）评分≥17分；④患者服用单一选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，经主治医师或以上职称精神科医师推荐行MECT；⑤美国麻醉医师协会（ASA）分级为1~2级。排除标准：①有脑器质性疾病或其他严重躯体疾病史；②近1个月内接受过MECT或重复经颅磁刺激治疗，或服用抗癫痫药物（除苯二氮䓬类药物）者；③对麻醉药或肌松药过敏者；④妊娠或计划妊娠者；⑤存在MECT禁忌证者。脱落标准：①患者或家属自愿退出研究或失访；②研究期间出现严重不良反应，经临床医师判断不宜继续参加研究；③患者在研究期间服用了抗癫痫药物（除苯二氮䓬类药物）；④患者出现了研究以外的其他精神障碍（如躁狂发作）。根据WHO年龄划分标准将患者分为青年组（年龄≥18岁且<45岁）和中年组（年龄≥45岁且<60岁），再根据性别分亚组。
本研究获得首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会批准[伦理审批编号：（2018）科研第（58）号-202057FS-2]。所有患者或家属签署书面知情同意书。
1.2 MECT治疗方法 采用醒脉通Ⅳ型ECT多功能治疗仪（美国Somatics ThymatronⓇ公司）。治疗部位为双侧额叶。MECT刺激参数：Low0.5模式，单脉冲方波，刺激波宽0.5 ms，电流强度910 mA。采用年龄半量法确定刺激强度[17]。治疗时先给予丙泊酚（1.0 mg/kg）诱导全身麻醉，氯化琥珀胆碱（男性0.5 mg/kg，女性0.4 mg/kg）诱导肌肉松弛。治疗全程给予心电监护，保持人工正压给氧（血氧饱和度96%以上），待自主呼吸及意识恢复、生命体征平稳后转至观察室，术后1 h无异常情况送回病房。患者共接受MECT治疗6次，第1~3次为每日治疗1次，第4~6次为隔日治疗1次。记录患者每次MECT的电量、发作时间、术后谵妄次数以及有无不良反应。
患者的常规药物治疗由精神科医师根据病情调整，MECT前一天不使用苯二氮䓬类药物，MECT期间不使用抗癫痫药物（除苯二氮䓬类药物）。
1.3 临床症状及认知功能评估 由经过培训的2位主治医师或以上职称的精神科医师进行临床症状及认知功能评估。采用HAMD-17、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估患者症状的严重程度。采用重复成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）评估患者认知功能，该量表在临床应用中具有测量时间短、操作简便、结果灵敏有效等优势，抑郁发作患者配合完成程度高[18-19]。RBANS包含5个因子分：①即刻记忆因子分，反映受试者在测试者给出信息后短时记忆的能力；②视觉广度因子分，反映受试者感知空间关系和描绘一张图的正确复制能力；③言语功能因子分，反映受试者的言语应答能力；④注意因子分，反映受试者的记忆容量和在视觉与口头上提取短程记忆库来表达信息的能力；⑤延时记忆因子分，反映受试者顺行性记忆的能力[18-19]。评估时间点包括基线、第3次MECT后、第6次MECT后，量表评分在患者MECT后24 h且完全清醒时进行。
1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0进行数据分析。分别在青年组和中年组中，不同性别患者基线HAMD、HAMA及RBANS评分，MECT累计电量和累计发作时间，治疗后量表减分率等组间比较采用独立样本t检验；术后谵妄次数组间比较采用Mann-Whitney U检验。采用重复测量方差分析，比较各组中不同性别患者治疗前后RBANS评分，事后两两比较采用独立样本t检验或配对t检验。检验水准α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 一般特征、基线评估及治疗相关情况 本研究共纳入抑郁发作患者122例，全部完成6次MECT及3个时点评估，MECT过程中均成功诱导癫痫发作。患者中男性43例（35.25%），女性79例（64.75%）；年龄20~59岁，平均（37.83±11.00）岁；服用舍曲林者51例（41.80%），西酞普兰者35例（28.69%），氟伏沙明者17例（13.93%），氟西汀者11例（9.02%），帕罗西汀者8例（6.56%）。
青年组83例，其中男性31例（37.35%），女性52例（62.65%）；中年组39例，其中男性12例（30.77%），女性27例（69.23%）。各组中，患者基线HAMD及HAMA评分、第3次和第6次MECT后HAMD减分率、MECT累计电量、累计发作时间、术后谵妄次数在性别之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
ab.1 Gender differences in baseline scale scores, HAMD reduction rates, and MECT-related parameters in patients表1 患者基线量表评分、HAMD减分率及MECT相关参数的性别差异T
注：HAMD，汉密尔顿抑郁量表；HAMA，汉密尔顿焦虑量表。量表评分、HAMD减分率、累计电量、累计发作时间用
±s描述；术后谵妄次数用M（QL，QU）描述。
2.2 MECT前后患者认知功能评分的变化及性别差异 青年组中，对不同性别患者在3个时点的RBANS评分进行重复测量方差分析，RBANS总分（F=3.194，P=0.044）、视觉广度因子分（F=15.563，P<0.001）、注意因子分（F=6.174，P=0.004）的时点效应具有统计学意义，性别分组效应和交互效应均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
Tab.2 Changes in cognitive function scores before and after MECT and gender differences表2 MECT前后患者认知功能评分的变化及性别差异
注：RBANS，重复成套神经心理状态测验。认知功能评分用
±s描述。1）青年组，经重复测量方差分析，时点效应P<0.05；2）中年组，与女性比较，经独立样本t检验，P<0.05；3）中年组，经重复测量方差分析，时点-性别交互效应P<0.05；4）中年组女性，与基线比较，经配对t检验，P<0.05；5）中年组男性，与基线比较，经配对t检验，P<0.05。
中年组中，RBANS评分重复测量方差分析结果显示，RBANS总分（F=5.429，P=0.006）、视觉广度因子分（F=4.004，P=0.022）的时点-性别分组交互效应具有统计学意义，时点效应和性别分组效应无统计学意义（P>0.05）。基线评分中，男性RBANS总分（t=2.451，P=0.019）、视觉广度因子分（t=3.596，P=0.001）、言语功能因子分（t=2.233，P=0.032）高于女性。男性言语功能因子分在第3次MECT后较基线时下降（t=2.287，P=0.043）；女性患者RBANS总分（t=-2.206，P=0.036）、注意因子分（t=-2.312，P=0.029）在第3次MECT后较基线时提高，RBANS总分（t=-3.073，P=0.005）、视觉广度因子分（t=-2.445，P=0.022）、注意因子分（t=-2.203，P=0.037）在第6次MECT后较基线提高。见表2。
3 讨论
在抑郁障碍的临床治疗中，MECT起效迅速且效果显著，还可以预防复发，降低患者再住院率，为患者提供长期获益[20-21]。既往研究显示，约76.9%~94.0%的患者在抑郁发作急性期出现执行功能、注意力、记忆力、信息加工速度下降等认知功能障碍，而认知功能受损症状也是影响患者社会功能和疾病转归的重要因素[22-23]。本研究发现，在青年组抑郁发作患者中，MECT后RBANS总分、视觉广度因子分、注意因子分提高，但MECT治疗前后RBANS评分无显著性别差异；而在中年组抑郁发作患者中，MECT前男性的RBANS总分、视觉广度因子分、言语功能因子分均高于女性，MECT后RBANS总分、视觉广度因子分提高。既往研究显示，男性具有更好的视觉空间能力，而女性在言语学习与记忆能力上更具优势，认知功能的性别差异与性激素等生物因素对大脑的调节有关[13-14]。本研究还发现中年男性患者在3次MECT后言语功能因子分短暂下降，既往研究显示，MECT后患者会出现言语流利度和言语学习记忆的短暂下降，随后逐渐恢复[24]。另有研究显示，抑郁障碍中年患者的言语推理任务完成较差，执行功能受损更为严重，这与中年患者抑郁症状更多样、更严重有关[10,12]。还有研究显示患者在MECT治疗初期会出现轻度或中度认知功能障碍，随着抑郁症状的缓解，认知功能会逐渐得到改善，例如在MECT结束后患者的视觉情景记忆和学习能力得到明显改善，患者的空间识别记忆也呈现出好转的趋势[25-28]，本研究结果与之有一致之处。
近年研究发现，MECT可以诱导基因表达、促进神经可塑性及增加神经营养因子水平，这些效应可能通过调节不同的神经递质系统、影响炎症过程、促进神经发生，进而对区域脑功能和结构产生影响，发挥抗抑郁、改善认知功能的作用；也可能通过增强抗抑郁药的抗抑郁作用，而间接地改善患者的认知功能[18,29-31]。有研究显示，改变脉冲宽度、降低电量、适当延长治疗间隔时间及减少每次治疗时间等，可能有利于减轻MECT对患者认知功能的损害[32]。
本研究局限性：由于临床工作中进行MECT治疗的年轻人偏多，故本研究纳入中年组样本量偏少；在MECT完成后没有进行认知功能变化的随访研究。下一步可以扩大样本量，根据不同年龄、不同性别患者的特点进行MECT方案优化，寻找减轻MECT对患者认知功能可能造成损害的干预策略。
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