病史摘要
患者男性，16岁，左侧颈部淋巴结肿大2年。
大体描述
“左锁骨上淋巴结穿刺活检”：穿刺组织一堆，共大小2.0×0.5×0.2cm。
镜下形态
淋巴结基本结构消失，增生细胞弥漫分布
形态不典型大细胞散在分布于小淋巴细胞及组织细胞背景中
大细胞核型不规则，可见小核仁，细胞质较丰富
大细胞可见核分裂象
背景见个别嗜酸性粒细胞
免疫组化
1、阳性标记：
CD20
CD79α
PAX5
OCT2
BOB1
MUM1
BCL6
BCL2
C-myc
Ki-67
2、阴性标记：
EMA
CD15
CD30
CD3
CD5
CD4
CD8
CD10
CyclinD1
ALK
TIA1
CD57
CD21未显示FDC网
3、EBER原位杂交：
EBER+
免疫组化及原位杂交结果汇总：
阳性标记：
CD20，CD79α，PAX5，OCT2，BOB1，MUM1，BCL6，BCL2约60%+，C-myc约50%+，Ki67约70%+；EBER+
阴性标记：
EMA，CD15，CD30，CD3，CD5，CD4，CD8，CD10，CyclinD1，ALK，TIA1，CD57；CD21未显示FDC网
分子检测
B细胞免疫球蛋白基因重排检测结果阳性
补充病史
患者既往无淋巴瘤病史，无免疫功能缺陷，身体健康
最终诊断
“左锁骨上淋巴结穿刺活检”：送检组织未见淋巴结基本结构，病灶内散在分布一定量形态不典型大细胞，结合免疫组化标记、EB病毒原位杂交及基因重排检测结果，符合EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤（本例瘤细胞量较少，背景富于T细胞及组织细胞，呈多态模式）。鉴于患者年轻，且活检组织小，可供评价成分有限，请进一步结合临床，必要时行MDT讨论。
EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤
定义
EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤（EBV+DLBCL）是一种大B细胞淋巴瘤，大多数肿瘤细胞被EB病毒感染。患者没有淋巴瘤或潜在的免疫缺陷/失调病史（免疫衰老除外）。该肿瘤不应满足其他EB病毒相关的淋巴组织增生性疾病或淋巴瘤的诊断标准。
临床特点
患病人群：大多数发生于50岁以上患者，少数年轻患者也可发病。
发病部位：年轻患者主要表现为淋巴结受累，老年患者结外受累更常见，通常累及肺、胃肠道、皮肤、骨髓等；约5-10%的患者可同时出现淋巴结和结外受累。
临床表现：患者B型症状常见，＞50%的患者具有较高的年龄调整国际预后指数（aaIPI）评分和东部肿瘤合作组（ECOG）表现状态评分。
组织形态
1.单态模式
-
肿瘤细胞：瘤细胞丰富，弥漫分布，呈中心母细胞或免疫母细胞样大细胞形态
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背景细胞：炎症背景少
瘤细胞弥漫分布，核仁明显、居中，背景炎症细胞少
2.多态模式
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肿瘤细胞：瘤细胞少，散在分布，以Hodgkin Reed-Sternberg（HRS）样大细胞为主
-
背景细胞：富于反应性淋巴细胞、浆细胞和组织细胞
-
年轻病例形态通常类似于富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）
瘤细胞散在分布，核型不规则，核仁明显，背景炎症细胞丰富
瘤细胞散在分布，背景见较多淋巴细胞和组织细胞，类似于THRLBCL
3.两种模式均可伴有地图样坏死
地图样坏死
免疫组化及EBER原位杂交：
-
表达B细胞标记：CD20、CD79α、CD19、CD22、PAX5
-
非生发中心亚型：CD10-、BCL6-/+、MUM1+
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常表达PD-L1、CD30，极少数共表达CD15
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Ki-67显示高增殖指数
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大多数瘤细胞EBER+，多为潜伏期Ⅱ型（EBER+、LMP1+、EBNA2-）和潜伏期Ⅲ型（EBER+、LMP1+、EBNA2+）
两种模式瘤细胞CD20、CD30、PD-L1和EBER的表达
瘤细胞表达LMP1和EBNA2
分子改变：
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EB病毒驱动的发病机制仅依赖于数量有限的额外驱动突变
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大多数病例存在IG基因克隆性重排
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可出现T细胞受体基因重排“受限”或寡克隆
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IG易位不常见（约15%中可见）
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JAK-STAT和NF-κB信号通路激活
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不易发生MYD88 和/或CD79B 基因突变
主要鉴别诊断：
1.经典性霍奇金淋巴瘤 （CHL）
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临床特征：好发于颈部淋巴结和纵隔淋巴结，起病先累及一个部位淋巴结；两个年龄高峰：青少年/年轻人，老年人；出现B症状
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形态特征：至少部分淋巴结破坏；6或7种HL细胞形态；复杂炎症背景，瘤细胞周围常见“T细胞环”
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免疫组化及原位杂交：广谱B细胞标记CD20、CD79α-或异质性+，OCT2、BOB1-或其中之一+，PAX5弱+，CD30+；EBER部分病例+
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分子检测：大多数IG基因克隆性重排阴性
CHL中见HRS细胞，核仁明显，胞浆丰富，背景炎症细胞丰富
CHL瘤细胞不表达CD79α、弱表达PAX5、表达CD30、 PD1阳性的T细胞围绕瘤细胞形成“T细胞环”
2.富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤
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临床特征：好发于中老年男性淋巴结，常累及骨髓
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形态特征：肿瘤性大细胞（中心母/免疫母细胞样，HRS样）；反应性小T细胞和非上皮样组织细胞背景，瘤细胞周围常无“T细胞环”
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免疫组化及原位杂交：表达B细胞标记、CD30-、CD15-、EBER-
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分子特征：IG基因克隆性重排阳性，2p16.1获得、2p11.2和9p11.2缺失
瘤细胞散在分布，背景见大量反应性淋巴细胞和组织细胞
瘤细胞侵犯骨髓，表达CD20，背景淋巴细胞表达CD3，组织细胞表达CD68
参考文献：
1.WHO Classification of Haematolymphoid Tumours (5th ed.)
2.Bourbon E, Maucort-Boulch D, Fontaine J, et al. Clinicopathological features and survival in EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma not otherwise specified. Blood Adv. 2021;5(16):3227-3239. doi:10.1182/bloodadvances.2021004515
3.Malpica L, Marques-Piubelli ML, Beltran BE, Chavez JC, Miranda RN, Castillo JJ. EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified: 2022 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2022;97(7):951-965. doi:10.1002/ajh.26579