一名37岁的出租车司机提出了视力模糊的抱怨，特别是在下视野(VF)。他的左眼色觉障碍在视力模糊开始前一天出现。25天前，他发生了一起摩托车事故。外伤后，眼科检查显示双眼最佳矫正视力(BCVA)为20/20(单眼和双眼视力)，相对传入性瞳孔缺损(RAPD)为阴性，眼底和视神经外观正常，色觉和对抗VF试验正常，外展受限。对他的大脑和眼眶的成像没有特别的表现。
在他被转诊到作者诊所的两天前，他在另一个中心接受了肉毒毒素(Dysport，剂量为15sU)的注射，因为创伤性第六神经麻痹导致无法忍受的水平双眼复视。在注射肉毒毒素之前，眼科检查显示双眼的BCVA为20/20(单眼视力测试)，RAPD阴性，正常的眼底和视神经外观，正常的色觉和VF测试，以及LE中25棱镜屈光度ET。
在初次就诊时，他的左眼BCVA为20/30，右眼为20/20。眼内压测量值在晶状体眼为11毫米/汞柱，在晶状体眼为13毫米/汞柱。瞳孔检查显示晶状体RAPD阳性。外部眼部检查显示外展受限，没有任何眼球突出、上睑下垂和瘀斑的迹象。眼球运动检查显示外展受限，交替遮盖试验显示晶状体眼屈光度为18棱镜度[图1A]。
图1：在主要凝视位置的外部眼睛照片，在初次就诊(A)显示左眼内斜视，三个月后(B)显示没有偏差
色觉测试(石原色板)在LE组异常(12个色板中有4个正确反应)，在RE组正常。Humphrey VF试验在右房正常，在左房显示下半视野暗点(海拔缺陷)[图2A]。
图2：左眼自动视野测试(24-2阈值)；在就诊(A)显示下视野缺损，三个月后(B)显示完全恢复无暗点。
眼底检查显示双眼视网膜和视盘健康两只眼睛的视神经乳头光学相干断层扫描(视乳头周围视网膜神经纤维层[RNFL]分析)[图3A和3B]和视神经的荧光素血管造影都在正常范围内。视觉诱发电位(VEP)测试显示左房P100振幅降低，潜伏期正常，右房正常。眼眶和大脑的磁共振成像正常。颈动脉的彩色多普勒超声和超声心动图正常。全血细胞计数、红细胞沉降率、C-反应蛋白、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、抗核抗体和血管紧张素转换酶在正常范围内。该患者被诊断患有与肉毒毒素注射相关的视神经病变。
图3：视乳头周围光学相干断层扫描；在就诊时，双眼的视神经乳头图像(A)和视网膜神经纤维层厚度图(B)正常。三个月后，视神经乳头图像显示左眼出现轻度颞侧苍白(C)，视网膜神经纤维层厚度图显示左眼颞侧视网膜神经纤维层厚度减少(D)。
他开始口服剂量为75毫克/天(1毫克/千克/天)的泼尼松龙，并持续14天，在第二周逐渐减少。药物治疗两周后，RAPD为阴性，BCVA增至20/20。三个月随访检查，双眼BCVA 20/20，VF缺损消失【图2B】，色觉检查正常，RAPD仍为阴性。在第一位置，患者没有偏斜[图1B],但是交替遮盖试验显示LE中有4棱镜屈光度ET。眼底检查显示颞盘轻度苍白[图4]，视网膜神经纤维层光学相干断层扫描显示颞盘区域视网膜神经纤维层厚度减少[图3C和3D]。
图4：三个月后左视神经的彩色眼底照片显示轻度颞盘苍白
讨论
在美容和治疗性注射肉毒毒素后，报告了几种眼科并发症，包括上睑下垂、斜视、复视、干眼、流泪、散瞳、急性闭角型青光眼、眼球穿孔和缺血性视网膜病。本报告描述了一名患者，他在内直肌肌肉内注射肉毒毒素治疗出现视神经病变。该患者对视神经病变最重要的鉴别诊断是外伤性视神经病变(TON)。虽然TON也表现为急性视力丧失、阳性RAPD和异常色觉和/或VF试验中的改变，但视力丧失通常在外伤后立即表现出来，并且通常是严重的(20/400或更少)。在TON中，视神经盘在8-12周内萎缩，视神经乳头周围RNFL厚度的普遍减少通常发生在外伤后的2-12周内。我们排除了TON是导致视力丧失的可能原因，因为我们的患者在肉毒毒素注射后立即开始出现视觉不适，并且在外伤后和肉毒毒素注射前进行的眼科检查(包括视敏度、视盘外观、RAPD试验、色觉和VF试验)都完全正常。
此外，在外伤后12周的检查中，视盘没有显示弥漫性萎缩和视盘周围RNFL厚度的普遍减少。肉毒毒素注射后，除了复视的存在，患者开始抱怨视力模糊和视觉功能缺陷，单眼视力和视觉功能测试证实了这一点。患者开始口服泼尼松龙，在三个月的随访检查中，BCVA改善至20/20。然而，视神经头光学相干断层扫描(OCT)显示颞盘区的RNFL厚度轻度减少(颞区的RNFL厚度在开始时为63 m，在三个月随访时为48 m)。文献中报告了五例单侧肉毒毒素诱导ON的病例[表1]。
表1
在我们的研究中，在给患者的内直肌肌肉注射后两天就发生了。
用于治疗第六神经麻痹的磁共振肌肉注射肉毒毒素的推荐剂量为2.5–7.5单位(Botox)，在我们的患者中，大约相当于6单位肉毒毒素（15sU的Dysport）被注射。
概括起来, 今天这个属于非常罕见的病例，一个健康的年轻患者在内直肌中注射肉毒毒素后出现了视神经病变，患者口服泼尼松龙进行治疗。注射肉毒毒素的并发症应在注射前向患者解释。眼科医生也应该意识到这些并发症，特别是当用于眼外肌的治疗性注射时。
参考文献
1. Reza Khalili M, Hosseini S, Shirvani M, Sadat Sadati M. Optic Neuropathy following Botulinum Toxin Injection into the Medial Rectus Muscle for Diplopia. J Ophthalmic Vis Res. 2022 Apr 29;17(2):296-302. doi: 10.18502/jovr.v17i2.10806. PMID: 35765631; PMCID: PMC9185194.