Hey guys，坏死性筋膜炎（NF）是一种软组织感染，通过皮肤、皮下组织和筋膜逐渐传播。它通常是由细菌引起的，如化脓性链球菌。病原体通过损伤或完整的皮肤进入血液，术后状态是发生NF的一个重要风险因素。临床上主要通过各种发现来诊断，如隐匿性皮肤病变、严重的不成比例的疼痛和多器官损伤。管理方案包括手术切除受影响的组织、支持性护理和联合抗生素治疗。尽管如此，死亡率仍然很高，尤其是在手术干预后，因为死亡率可能高达30-50%。
吸脂和脂肪移植是一种美容外科手术，其特征是从某些区域去除脂肪组织，并将其转移到患者希望获得更大体积以改善身体轮廓的地方。这是通过使用抽吸钝针穿过皮肤上的小切口获得的，疤痕和复发最小。该手术的并发症发生率估计为5%，感染（如NF）的发生被认为是罕见的。据报道，当在抽脂的同时进行多种手术时，其发生率为0.7%。在今天的案例中，作者报告了一位35岁的女士，她在抽脂手术后患上了NF。她经历了多种并发症，包括腹腔积液和心力衰竭。医生们强调早期识别NF及其立即治疗的重要性。
案例详情
该病例涉及一名35岁的女性，她在就诊前10天在土耳其接受了身体塑形手术后，因发烧和疲劳而向急诊科就诊。她的手术包括腹部、两侧和手臂的抽脂，以及髋部和臀部的脂肪填充。她从土耳其抵达后发烧38°C，立即向急诊科报告。她还抱怨手术部位过度口渴和疼痛，尤其是腹部、背部、双侧大腿和上臂。在急诊科，她被发现昏昏欲睡，脉搏异常。因此，她被转移到复苏区。经临床检查，她穿着紧身衣，腹部中央出现深色变色和起泡现象（图1）。双侧侧面可见少量硬结和瘀伤。右上臂敷料产生绿色分泌物。除背部伤口上有零星瘀伤外，其余敷料完好无损，清洁无分泌物。
图1：第一次急诊科就诊时的术后皮肤变化
除了发烧和心动过速外，她的生命体征稳定（表1），她的血清乳酸为2.4 mmol/L。因此，开始液体复苏和美罗培南1 gm q 8H。她还接受了导尿监测（表2）。因坏死性筋膜炎的可能性，联系了随叫随到的整形手术，并进行了紧急腹部超声多视图检查，显示腹壁聚集和气体积聚，然后进行腹部CT对比检查（图2-4)。整形外科医生建议在手术室（OR）评估后入住外科重症监护室（SICU）。
表1：患者在就诊时、住院期间和出院前的生命体征
表2：ICU静脉输液置换方案
图2：急诊科第一次就诊时的腹壁超声反映脓液积聚
图3：超声反映皮下组织累及气体积聚的另一张图
图4：急诊科第一次就诊时的CT显示皮下组织肿胀、碎屑堆积
患者在全身麻醉下接受了腹壁清创术和真空辅助闭合术（VAC），六天后，进行了第二次清创术，并应用VAC。第三次清创术和清洗前腹壁的原始区域，更换VAC敷料，应用分层植皮（STSG），并在第二次干预一周后对左侧腹伤口进行一次闭合。最初开始静脉滴注替加环素100 mg，然后剂量改为每12小时静脉滴注50 mg，持续5至14天。此外，由于其组织培养显示出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），因此将克林霉素20-40 mg/kg/天IV分为每6-8h一次，并且她在日常穿衣时保持稳定。表2中提到了ICU住院期间的液体维护。
入院第25天，由于残余坏死，她接受了最后一次手术干预。进行组织和脓液积聚（图5）。之后，在重症监护室，她出现呼吸急促、咳嗽、心动过速和颈静脉压升高。听诊发现基底细裂纹和奔驰节奏。肺栓塞的CT肺血管造影结果为阴性。她的实验室显示肌钙蛋白和B型钠尿肽原（BNP）升高（表3），超声心动图显示左心室收缩功能降低，双平面左心室射血分数（LVEF）为30%，这在初始基线超声心动图上是正常的（图6）。
表3：显示在ICU时患者的状态
图5：CT显示再次积聚通路和坏死组织，并伴有分类和术后变化
图6：超声心动图显示急性心力衰竭伴全身运动功能减退
心脏病专家的诊断是新发现的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），没有明确的原因，但很可能是代谢性、败血症或病毒感染，不太可能归因于冠状动脉疾病（CAD）。因此，在出院后四至六周的心脏病门诊，根据重复回声的建议，她开始服用速尿40 mg BID、缬沙坦40 mg每日、螺内酯12.5 mg每日、阿司匹林100 mg每日和比索洛尔2.5 mg每日。患者在开始服药后明显好转，转入外科病房两天后出院。她出院时服用了非甾体抗炎药（NSAID）镇痛和心脏病药物，并在整形和心脏病诊所进行了门诊随访。
出院后7天，她出现在急诊科，有两天的上腹部剧烈疼痛史，并伴有高达40°C的多发高烧。这与患者发冷、恶心、食欲不振、全身疲劳和15天内体重减轻20公斤有关。经急诊科评估，除发烧38°C外，她血流动力学稳定。重复实验室检查均正常，重复腹部CT检查显示“前后腹壁积液”（图 6）。美罗培南和克林霉素在相同的前一剂量下重新启动，加上200 mg的阿尼杜拉芬金负荷剂量，然后逐渐减少到100 mg。咨询了整形外科和传染病团队，结果决定在超声引导下对腹壁集合进行抽吸。在干预期间，收集了10毫升脓液。患者在外科病房接受了七天的抗生素和抗真菌药物治疗。发烧消退后，她通过镇痛安全出院，并计划在五天内在高危整形门诊进行随访。
讨论
NF是一种致命的感染，影响受感染区域下方的软组织和筋膜。最受影响的部位是下肢、腹部和会阴。如一些研究所述，NF的死亡率相当高，据报道年死亡率为32.2%。在美国，每100万例病例中有4.8例死亡。
NF的诊断可能具有挑战性，因为它主要是临床性的，需要高度怀疑才能早期发现。患有多种合并症的患者，如糖尿病、肝硬化、高龄和免疫功能低下的患者，风险更高。坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）评分系统旨在帮助评估和早期识别该疾病，因为它有助于将NF与其他软组织感染区分开来。放射诊断方法也有助于诊断；然而，它不应该延迟最终的治疗，因为它与高死亡率有关。如果患者看起来不舒服或疼痛与临床情况不相称，则应考虑NF的诊断。此外，在疾病的早期阶段，皮肤变化和皱纹可能还不清楚。然而，在疾病的后期，由于神经参与疾病进展，皮肤可能会变得麻木。
抽脂与心力衰竭
腹部抽脂被认为是一种可以在门诊进行的常规手术。然而，可能会出现致命的并发症。这些可能包括手术过程中的肠道和内脏穿孔、腹膜炎、肺栓塞、NF和休克。然而，心力衰竭和抽脂手术之间的联系并没有明确的原因作者介绍了这种并发症，并强调它是处理此类病例时应考虑的可能并发症。
NF的治疗
首先，应使用敷料和负压伤口治疗进行适当的成功清创。这种疗法是治疗伤口的一种重要辅助方法，可以加速伤口的愈合和修复，直到可以使用组织构建。其次，根据微生物学分类，NF的治疗需要静脉注射广谱经验性抗生素。
NF有三种类型：I型，其患病率更高，对应于多微生物NF（存在两种或多种感染剂，可以是革兰氏阳性、厌氧或革兰氏阴性），主要影响合并症患者。II型发生频率较低，主要影响年轻患者或无合并症患者。它是由甲型β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌或两者之间的关联引起的。III型极为罕见，是最具攻击性的类型。它与败血症有关，败血症可能在24小时内导致多器官衰竭。它通常是由创伤弧菌引起的，创伤弧菌可以在海水和海洋动物中找到。
万古霉素与碳青霉烯联合使用是最佳的抗生素选择。在本例中，“美罗培南和克林霉素”是药物的经验选择，并在培养和敏感性结果后继续使用。
结论
NF是一种致命的感染，不常见，美容手术后很少报道。然而，如果发生这种情况，预计死亡率会很高。本例患者的NF是由抽脂和脂肪填充重建手术后的耐药生物引起的。发生了多种疾病，如败血症、腹部积液复发和心力衰竭。早期发现病情并及时使用抗生素对患者管理至关重要。
参考文献
1. Morgom M, Eisa DM, Ali H, Saeed L. An Unexpected Turn: Management of a Life-Threatening Infection Following Liposuction Procedure. Cureus. 2024 Feb 7;16(2):e53795. doi: 10.7759/cureus.53795. PMID: 38465159; PMCID: PMC10924628.