前言：肺结节的诊断，病理是金标准，而在手术切除之前影像的判断是最重要的依据。但影像诊断有时候很容易，有时候却很难。不同医生的考虑与判断也会有出入，甚至完全相反。如何抽丝剥茧找真相？一帧一帧看电子版影像，不同角度看病灶形态，再加上前后对比，越是有难度的越要仔细对比，才能找出最接近真相的诊断。当然临床中有许多结友影像考虑已经挺典型了的，比如磨玻璃结节考虑腺体前驱病变的，此时就真不需要细致对比，因为大小与密度的细微差别不影响临床决策。但今天分享的这例需要我们仔细更仔细！因为病灶不纯，关系到是否手术。结友在某一线城市看过许多教授，都考虑恶性，建议手术。但我觉得基本上是良性，建议随访。他说我是唯一告诉他考虑良性可能性大的医生！希望最终的随访结果能证实我的对的。
病史信息：
基本信息：
女性， 58岁 。
主诉：
发现肺部结节4个月余。
现病史：
患者4个月余前发现肺部结节。2024年1月2日、3月27日分别查胸部CT，2024年03月08日胸部增强CT诊断结论: 1.左肺下叶混杂密度灶并局部支气管壁略僵硬，性质待定，请结合临床及既往相关检查、必要时穿刺活检明确诊断。2.两肺小结节影、纤维灶，请结合临床、定期随诊复查。3.附见：甲状腺密度欠均匀，左侧肾上腺局部增粗伴钙化，请结合相关检查。以及5月17日做CT平扫：左下肺mGGO，早期MT可能，请结合临床短期密切随访；两肺微小结节，两肺少许慢性炎症。其中5月17日平扫之前服用两周左氧氟沙星。报告怀疑是恶性可能，医生看诊是表示3月对比1月有变化，但是5月对比3月的无变化。病人目前无任何症状。为系统诊治特来问诊。
希望获得的帮助：
希望叶主任帮忙看一下影像，对病灶进行影像学判断。在已有资料上，判断下此病灶是否高度怀疑恶性？还是有其他可能性？
我的回复：
影像截图：
上两图为2024年5月的病灶明显层面截图。
上两图为2024年1月时病灶明显层面的截图。
回复意见：
左肺下叶这个病灶我的考虑基本上是良性可能性大，原因如下：1、病灶中间有细支气管扩张而且有点串珠样，围着扩张的支气管密度很高，但是外围的磨玻璃密度成分比较淡。整体的瘤肺边界偏模糊；2、绿色圆形圈起来这几处是慢性炎的改变。在其他病灶考虑是慢性炎的基础上，主病灶又不是很典型的恶性，需要按同样的致病原因来考虑，所以也是慢性炎伴纤维增生的可能性大一些；3、对比2024年1月份，主病灶整体没有进展，病灶外围部分的密度5月份的比1月份的降低吸收。同样一个病灶，如果是恶性的，应该只会缓慢进展或者相对稳定，或者随访有较明显的进展，病灶内部有的区域密度减低吸收，这是不能解释的。所以我在考虑这个病灶百分之八九十是局部的支气管扩张伴有慢性炎以及周围的纤维增生，不建议近期手术治疗。但是异常是肯定异常的，正常不应该有病灶。间隔半年左右，或者4~6个月，如果能够来杭州市肿瘤医院复查一下左肺下叶靶扫描，会提供更多影像细节信息。意见供参考！
后续交流：
结友说我是第一个说怀疑不是恶性的，他在某地咨询了多位医生都一直觉得恶性指征很明显。之前也有呼吸科医生倾向怀疑不是恶性。
某地的医生建议尽快手术切除肺叶。
影像展示与具体分析：
先看2024年5月份的：
病灶出现，密度很淡，有血管穿过，血管壁略模糊。
病灶的轮廓与瘤肺边界不够清楚，内部密度稍不均。
黄色箭头所示病灶内部有多发小囊腔状；桔色箭头示邻近血管与病灶贴着，但收缩影响力较弱；粉色箭头示病灶内部实性成分明显，但主要围着小空腔处，主要是囊腔壁的密度高；紫色箭头示边缘有毛刺，也是细毛刺，这是恶性毛刺的样子；绿色箭头示周围一圈是磨玻璃密度，但这种磨玻璃密度显得较淡，而且从天蓝色箭头方向看，病灶从左上到右下是密度移行，逐渐减低的，这种密度有移行改变的容易不是恶性。再加上绿色圈起来这处类三角形，长毛刺，贴着胸壁，明显是良性的慢性炎的改变。
上图蓝色圈起来的右下叶也有淡而伴囊腔的病灶，轮廓与瘤肺边界欠清，考虑是慢性炎的；绿色圈起来的同样考虑慢性炎；主病灶混合磨玻璃密度，中间实性部分密度过高而磨玻璃部分密度较低而且从中间往外周是密度逐渐降低的。病灶内部由上一层面的多发囊腔到此层面是融合成一个了。
右侧病灶囊壁薄，但局部密度也很高；左侧绿色圈起来的病灶条状，没有膨胀性或收缩力，基本上肯定是慢性炎或纤维增生；主病灶中间囊腔变成了串珠样，磨玻璃成分有移行，轮廓偏模糊，毛刺仍明显。
蓝色与绿色圈起来的病灶更像慢性炎了；主病灶毛刺明显，囊腔灶周围密度高，高密度部分也是从中间到外围密度逐渐变淡，再淡成磨玻璃密度，磨玻璃密度的成分也是越到外围越淡。
主病灶仍是混合密度，上图层面囊腔灶与病灶前侧位置的细支气管形态类似，看上去内壁非常光滑，而且有一定张力，也像是支气管扩张的样子。
主病灶密度有称行，灶内囊腔与前侧支气管几乎一样的形态。
边缘区域磨玻璃密度，中间密度略高，有微小血管进入病灶，但太细了，显然与恶性肿瘤表现为这样密度与大小时该有滋养血管粗细不符合，没有血管进入当然也不能除外肺癌，但既然有进入就该再粗些。
影像初印象：
这个病灶乍一看，确实像恶性：混合磨玻璃密度，中间空腔征，边比细毛刺，形态不规则，表面不平整。但给我的第一感觉怎么这病灶有点怪怪的，似乎细看又不是典型的恶性。最主要的就是上面分析的：密度高的部分过高，磨玻璃部分较低，更主要是密度从高到低有移行渐变的过程，再加上灶内空腔开始层面是蜂窝状，后面是融合成一大点的腔，再后见腔的部分区域与邻近细支气管扩张形态内壁都类似。那说明中间的空腔要考虑是支气管扩张的。而若支气管扩张则管壁慢性炎密度增高成实性，周围水肿或纤维增生成磨玻璃密度，则解释得通。毛刺明显是因为炎性吸收过程中的不均匀，本身炎症恢复期的影像与混合磨玻璃肺癌的影响很难区分。这时候前后的对比就非常重要。所以接下来我们看在之前1月与3月时的影像是怎样的。
2024年1月时的影像：
混合密度，轮廓稍显糊。
灶内有小空腔征，蜂窝状，磨玻璃部分密度较淡。
囊腔周围密度高，而且范畴明显较后来5月份的大，这时候整体病灶大部分是实性的，只有边缘区域少许淡磨，瘤肺边界与轮廓欠清。
病灶内有囊腔要相互融合了，磨玻璃密度部分淡而糊。
磨玻璃部分少，毛刺没有后来5月时明显。
边缘区域的样子，以及余肺异常密度的病灶。
右侧像慢性炎的地方。
局部显示病灶基本实性，边缘少许磨玻璃，实性部分明显比5月份范围大，也厚实些。对比看就觉得5月份的实性部分变窄，集中到只有囊壁处去了。
纵向看病灶也是较模糊，实性成分占比多，缺乏收缩力。中间是条状的灶内支气管扩张的样子。
上图更像中间的支气管形态了。
再看2024年3月的明显层面：
上图已经较1月份时明显有吸收好转，磨玻璃成分占比多起来了。
影像再考虑：
前后对比着看，左下这个病灶我认为基本上就是炎症性的，肺癌怎么可能长长反而密度还淡去？从其1月到3月再到5月的影像表现，过程也符合炎症吸收的过程，支气管扩张伴周围炎症，越边缘越轻，当然吸收得快，支气管壁则可能已经伴纤维化，不一定能完全吸收复原了。但我判断过过几个月大概磨玻璃部分要更淡了。所以近期真不建议开刀，再等等，等机体恢复修复段时间再说。
感悟：
我没法说自己的判断与思路就肯定是百分之百正确，但我肯定全国范围内也极少有医生能像我这么花时间在影像的分析与临床决策的思考上，一个普通的问诊结友，素昧谋面，何况大专家都说考虑恶性，我们给个模糊点的意见让患者自己定开不开刀就是了。但实际上，对于这种影像表现上乍一看，很难说必良性或恶性的病灶，细致阅片并对比，结合临床能否解释得通是很要紧的，要从蛛丝马迹才能找出之所以考虑良性或之所以考虑恶性的依据来。手术切除很简单，也很常规，切了是良性是恭喜、切了是恶性是还好早开，但若都是切了化验才确定，没有倾向性，那医生当得有什么意义？总是得有术前诊断，诊断正确率能更高，手术把握得更到位，手术方案设计更合理，而且以病人为中心来全盘考虑，这才是医生应该追求的。