【摘要】
目的 探讨不同阴道微生态指标的育龄女性宫腔粘连检出情况及影响因素。
方法 回顾性分析2021年1月至2023年9月在浙江省武义县中医院行阴道微生态检查和宫腔镜检查的786例育龄女性的相关临床资料，统计其阴道微生态指标和宫腔粘连检出情况，采用单因素和多因素Logistic回归分析宫腔粘连检出的影响因素。
结果 786例行宫腔镜检查的育龄女性中，宫腔粘连检出率为11.96%（94/786）。单因素和多因素Logistic回归分析结果表明：阴道菌群多样性I或Ⅳ级、衣原体或支原体感染、合并细菌性阴道炎、过氧化氢异常及唾液酸苷酶阳性是导致育龄女性宫腔粘连检出的独立影响因素（OR＞1，P＜0.05）。
结论 育龄女性宫腔粘连检出情况不容乐观，阴道菌群多样性、衣原体或支原体感染、合并细菌性阴道炎、过氧化氢异常及唾液酸苷酶阳性等阴道微生态指标与宫腔粘连的检出关系密切，应引起关注。
宫腔粘连（intrauterine adhesion）是女性的常见病、多发病，主要临床表现为月经量减少、闭经、流产和不孕，在临床上，50%的不孕症可能是由宫腔粘连造成的，严重影响了育龄期女性的生殖健康。在正常情况下，女性阴道内微生态系统维持着稳定的平衡状态，而阴道内微生态系统稳定与否，与宫腔粘连的发生有着极为密切的关系。阴道内微生态系统一旦失衡，会引发阴道炎和宫颈炎，阴道内的病原菌上行感染，引起子宫内膜炎性反应，最终导致宫腔粘连的发生。
目前，大多数研究主要关注子宫内膜机械性损伤与宫腔粘连发生的关系，而关于不同阴道微生态指标育龄女性宫腔粘连的检出情况及影响因素鲜有报道。明确不同阴道微生态指标育龄女性宫腔粘连的检出情况及影响因素，可以为宫腔粘连的防治提供一种新思路。因此，本研究选取行阴道微生态检查和宫腔镜检查的786例育龄女性为研究对象，统计其阴道微生态指标和宫腔粘连检出情况，对可能导致宫腔粘连检出的相关因素进行分析，报道如下。
一、资料与方法
1.研究对象：回顾性分析2021年1月至2023年9月在浙江省武义县中医院行阴道微生态检查和宫腔镜检查的786例育龄期女性的相关临床资料。宫腔粘连的诊断标准参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》。
纳入标准：（1）年龄20～44岁的育龄期女性；（2）行阴道微生态检查的女性；（3）行宫腔镜检查的女性。排除标准：（1）罹患免疫系统疾病或服用免疫抑制剂的女性；（2）近1个月内行阴道局部用药的女性；（3）近1个月内使用过雌、孕激素或抗生素的女性；（4）阴道微生态检查前已明确诊断为合并宫腔粘连的女性；（5）研究相关资料缺失的女性。本研究经过医院伦理委员会审批通过（批准文号：伦审20-118）。
2.阴道微生态评价指标：所有女性均在宫腔镜检查前1日，取阴道分泌物送检验科行阴道微生态指标检查和评定，具体包括：阴道PH值、阴道优势菌类别、阴道菌群多样性、阴道菌群密集度，是否合并真菌、衣原体或支原体、滴虫感染、是否合并细菌性阴道炎，过氧化氢、唾液酸苷酶、白细胞酯酶、β-葡萄糖醛酶及乙酰氨基葡萄糖苷酶水平等。
阴道菌群多样性和菌群密集度的分类评定参考《阴道微生态评价的临床应用专家共识》中的相关内容，在显微镜下，当分别辨别出阴道细菌种类数为1～3种、4～6种、7～9种和＞9种时，对应的阴道菌群多样性分别为I级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级；当每个视野中的平均细菌数分别为1～9个、10～99个、＞99个和细菌密集覆盖黏膜上皮细胞或聚集成团时，分别对应的阴道菌群密集度为I级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级；正常的阴道菌群多样性为Ⅱ～Ⅲ级，正常的阴道菌群密集度为Ⅱ～Ⅲ级。当过氧化氢<2 μmol/L时为异常、唾液酸苷酶≥7 U/L时为阳性、白细胞酯酶≥9 U/L为阳性、β-葡萄糖醛酶≥0.5 mg/ml为阳性和乙酰氨基葡萄糖苷酶≥0.1 U/ml时为阳性。
3.资料收集：收集所有行宫腔镜检查育龄期女性的一般资料，包括年龄、产次和体质量指数（BMI）等；收集所有女性的阴道微生态指标，对可能导致行宫腔镜检查育龄期女性发生宫腔粘连的阴道微生态指标（阴道PH值、阴道优势菌、阴道菌群多样性、阴道菌群密集度、真菌感染、衣原体或支原体感染、滴虫感染、细菌性阴道炎、过氧化氢异常、唾液酸苷酶阳性、白细胞酯酶阳性、β-葡萄糖醛酶阳性及乙酰氨基葡萄糖苷酶阳性等）分别进行单因素和多因素二元Logistic回归分析。
4.统计学方法：所有数据使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料使用均数±标准差(`x±s)表示，采用t检验对计量资料进行组间比较；计数资料使用例数（n）和百分率（%）表示，采用χ2检验对计数资料进行组间比较；多因素分析使用条件后退法构建的二元Logistic回归分析方程。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.行宫腔镜检查育龄女性的一般情况及宫腔粘连检出率：本研究纳入786例行宫腔镜检查的育龄期女性，年龄范围为20～44岁，平均（30.38±13.60）岁；产次1～4次，平均（1.75±0.83）次；BMI 18～31 kg/m2，平均（23.41±7.11）kg/m2；经宫腔镜检出宫腔粘连有94例育龄期女性，宫腔粘连检出率为11.96%。
2.不同阴道微生态指标育龄女性宫腔粘连检出率比较：在阴道PH值、阴道优势菌、阴道菌群多样性、衣原体或支原体感染、合并细菌性阴道炎、过氧化氢异常、唾液酸苷酶阳性及乙酰氨基葡萄糖苷酶阳性等方面，行宫腔镜检查育龄期女性的宫腔粘连检出率差异有统计学意义（P<0.05），而在阴道菌群密集度、真菌感染、滴虫感染、白细胞酯酶阳性及β-葡萄糖醛酶阳性等方面，宫腔粘连检出率无显著性差异(P＞0.05)（表1）。
（表1）
3.影响育龄女性宫腔粘连检出的多因素Logistic分析：以育龄期女性发生宫腔粘连为因变量，以阴道PH值、阴道优势菌、阴道菌群多样性、衣原体或支原体感染、合并细菌性阴道炎、过氧化氢异常、唾液酸苷酶阳性和乙酰氨基葡萄糖苷酶阳性等单因素分析存在统计学意义的相关因素为自变量，赋值后进行多因素Logistic回归分析。结果表明（仅列出P＜0.05的相关因素）：阴道菌群多样性I或Ⅳ级、衣原体或支原体感染、合并细菌性阴道炎、过氧化氢异常及唾液酸苷酶阳性是导致育龄期女性宫腔粘连检出的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）（表2）。
（表2）
三、 讨论
目前，大多数学者均认为子宫内膜机械性损伤（宫腔手术操作）与宫腔粘连的发生有着较大的相关性，同时，宫腔粘连也与遗传、发育和感染等因素有着较为密切的关系。慢性宫腔炎症不仅可以影响女性的妊娠，也是导致宫腔粘连发生的重要高危因素，对于阴道微生态指标异常的女性，其宫腔粘连发生率明显高于阴道微生态指标正常的女性。一项关于宫腔和阴道内定植细菌相关性的研究显示，宫腔和阴道内定植的细菌具有一定的相似性，这提示女性宫腔内的细菌可能来源于阴道。
在女性的阴道内，存在着多种细菌，各种细菌之间相互协调，维持着一个特殊的、动态平衡的微生态系统，这对于维持女性生殖道健康来说有着十分重要的意义。子宫内膜感染与宫腔粘连的发生，有着极为密切的关系，Chen等的一项前瞻性研究发现，罹患子宫内膜炎的患者，其人工流产术后的宫腔粘连发生率更高。女性的阴道内微生态系统一旦破坏，致病菌会上行引发宫腔的炎症反应，炎症区域大量的中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞产生，子宫内膜受损，大量的纤维蛋白原渗出，子宫前后壁粘连，进而导致宫腔粘连的发生。
明确了不同阴道微生态指标育龄女性宫腔粘连的影响因素，可以为临床早期诊断及实施更有针对性的干预措施提供依据。由于不同阴道微生态指标育龄女性的宫腔粘连可能是在多种因素共同作用下发生的，为降低混杂因素造成的影响，本研究将单因素分析有统计学意义的相关因素赋值后进行多因素二元Logistic回归分析，结果提示导致育龄期女性宫腔粘连检出的独立危险因素有阴道菌群多样性I或Ⅳ级、衣原体或支原体感染、合并细菌性阴道炎、过氧化氢异常及唾液酸苷酶阳性等。
阴道菌群多样性过多或过少、衣原体或支原体感染及合并细菌性阴道炎，均会破坏阴道自身的防御能力，引起致病菌上行而损伤子宫内膜，导致炎症反应的发生，进而引起子宫内膜纤维化增生，导致宫腔粘连。过氧化氢是阴道的重要自洁物质，能够杀灭阴道内的致病菌，过氧化氢异常时，阴道的自洁能力显著下降，致病菌引起炎症反应发生的几率会明显增加，宫腔粘连发生几率也会显著增加。唾液酸苷酶是致病菌分泌的一种酶，当其水平升高时，表明阴道合并致病菌感染，致病菌上行感染子宫内膜的几率会明显增加，更容易发生宫腔粘连。
综上所述，育龄女性的宫腔粘连检出情况不容乐观，阴道菌群多样性、衣原体或支原体感染、合并细菌性阴道炎、过氧化氢阳性及唾液酸苷酶阳性等阴道微生态指标与宫腔粘连的检出关系密切，应引起关注。然而，受样本量和研究条件的限制，本研究未进行多个医院参与的多中心、大样本研究，也未对阴道微生态指标影响宫腔粘连轻、中、重分层和宫腔粘连发生机制做深入探讨，为明确不同阴道微生态指标育龄女性宫腔粘连的检出情况及影响因素，仍需进行多中心、大样本及设计更完善的研究加以探讨。
文章来源：
丁美平，陈菁，邹英，等.不同阴道微生态指标的育龄女性宫腔粘连检出情况及影响因素研究[J].生殖医学杂志，2024,33(5):656-659.