Hey guys，透明质酸（HA）填充剂通常用于美学目的，是世界上第二种最常用的非手术美容程序，仅次于肉毒毒素注射。有限的过敏反应、可以用酶逆转、快速恢复以及满足不同审美目标的广泛产品选择，使得HA填充剂广受欢迎。尽管泪沟这个部位很受关注，但它被认为是用HA治疗最具挑战性的区域。尽管HA填充剂被认为相对安全，但可能会产生从轻度到重度的不良影响。皮肤填充剂并发症可根据出现时间（早期、晚期和延迟发作）进行分类。早期出现的并发症包括暂时性瘀伤、水肿、注射部位的红斑和血管损伤（视网膜动脉栓塞、组织坏死、缺血性改变），这是一种主要并发症。迟发并发症包括非典型感染和炎症、植入物材料迁移、持续变色和瘢痕形成以及异物肉芽肿形成。
所有可注射真皮填充剂都可能导致异物肉芽肿，其发病率为0.01%至1%。据我们所知，尚未有研究报告HA填充剂注射到下眼睑后超过10年以后形成眼眶肿块。今天我们要学习两例晚发型的HA并发症，两个求美者都是在注射玻尿酸10多年后产生了右眶下可触及肿块，根据临床检查和磁共振成像（MRI）成像而确诊，由于担心潜在的眼眶肿瘤，求美者进行了手术切除。
病例1
一名49岁的女性，一个月前开始，右下内侧眼眶有缓慢进展的可触及肿块（图1A）。她本来很健康。没有已知的过敏、疼痛、撕裂、鼻塞、出血、既往创伤或手术报告。眼部检查发现无异常（双眼前段和眼底正常，使用非接触式眼压计的左右眼眼压分别为15和16mmHg）。眼周检查显示，右侧眼眶泪沟区域有一个牢固的、不柔软的移动性肿块。全血计数、常规生化测试、红细胞沉降率、甲状腺激素和电解质均正常。
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对比MRI扫描显示眶下内侧缘软组织增厚，右眶下缘增强明显（图1B，C）。通过巩膜下切口的前眶切除术移除肿块（图1D）。苏木精和伊红染色的组织病理学检查显示围绕无定形、粘液样、嗜碱性异物的异物巨细胞反应；轻度淋巴细胞浸润和充血（图1E）。尽管求美者在初次临床就诊时没有报告填充剂注射史，但在进行了肿块切除手术并宣布了病理结果后，求美者回忆说，10 几年前，她曾经在下眼睑进行过HA填充剂的双侧注射。在12个月的随访中，求美者眼部和眼周检查正常，求美者无任何不满（图1F）。
图1
（A）右眶下内侧缘肿块
（B）磁共振成像扫描，对比后增强，轴向T1视图显示右眶下缘明显对比增强
（C）磁共振成像扫描、预对比增强和轴向T2视图
（D）手术切除肿块（20×6mm）
（E）材料的高倍视图，注意存在多核异物巨细胞（苏木精和伊红，×200)
（F）手术切除右下眶缘肿块12个月后
病例2
一名43岁的女性求美者，在过去4年中右下眼睑逐步增厚。眼部检查无特征（双眼前、后段正常，非接触眼压计测得的左右眼眼压分别为14和12mmHg）。临床上，右侧眼眶的泪沟区域有一个无疼痛、可移动、可触及的硬块。左眼周组织未见异常（图2A）。她身体健康，之前没有外伤、手术、已知过敏或全身疾病。全血计数、常规生化测试、甲状腺激素和电解质均正常。
眼眶MRI显示T1加权序列中肌肉等强度；T2加权序列中的边界无法定义，对比显示软组织肿块弥漫性增强（图2B）。求美者通过巩膜下切口进行了右前眼眶切开术，以对肿块进行切除活检。组织病理学检查显示栅栏状上皮样组织细胞和围绕无定形、粘液样、嗜碱性异物的异物巨细胞反应；轻度慢性炎症和纤维化（图2C）。
尽管反复询问，求美者并未确认之前曾对面部进行过任何侵入性手术。然而，在手术切除肿块后的随访检查中，求美者回忆说，约10 几年前HA填充剂曾经注射到下眼睑。在18个月的随访中，没有出现任何迹象或症状。
图2
（A）右下内侧眶缘肿块
（B）轴向、对比后增强T1磁共振成像视图显示下内侧弥漫性对比增强
（C）显微镜检查显示成分为透明质酸（苏木精和伊红，×100)
讨论
眶周区域不仅是面部最早衰老的部位，也是人体暴露最多的区域，特别是在大流行期间，由于病毒感染使用了外科口罩，由于老化的影响，导致眼下肌脂肪垫的流失，因为凹陷的眶周会给人一种疲惫的感觉。HA填充剂于2003年获得FDA批准，是寻求快速、临时、非手术且副作用最小的求美者的首选。这两名求美者回忆说，早在10年前，就曾进行过一次眼周HA填充剂注射，虽然很难确定使用了哪种HA填充剂。尽管在注射HA填充剂后很长时间内，眶下区域可能会出现肿胀，但这种情况非常罕见，可能会伪装成需要手术切除的更严重的病理。因此，求美者应了解这些填充剂的风险，即使是10年后依然是有可能发生的。
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一般来说，异物肉芽肿是一种对外源性物质的长期炎症反应，由巨噬细胞降解的可能性很低。延迟发作反应可在注射后数月至数年出现，据报道，极少数下眼睑局限性异物肉芽肿反应是由注射HA填充剂中发现的细胞外嗜碱性物质周围的巨细胞组成，一些提出的理论包括填充剂周围的生物膜形成。
然而，与其他病例不同的是，这两位求美者肿块是在填充剂注射10多年后才产生的，据我们所知，这是HA填充剂在眶下注射和肉芽肿形成之间的最长间隔。
参考文献
1. Arici C, Tosuner Z. Infraorbital mass long after dermal filler injection: A report of two cases. J Cosmet Dermatol. 2023 Jan 6. doi: 10.1111/jocd.15583. Epub ahead of print. PMID: 36606376.