Hey guys，隆胸是整形外科中最常见的手术之一。假体植入物通常用于增大乳房大小，尽管脂肪移植也用于相同的目的，但脂肪移植可以改善的程度较小。植入物根据表面纹理分为光面或毛面；然而，后者不太受欢迎，因为它们似乎会增加乳腺植入物相关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）的风险，这是一种罕见但严重的并发症。事实上，纹理型乳房植入物患者在植入后一年或更长时间内出现浆膜瘤，患BIA-ALCL的风险为10%。因此，任何怀疑患有BIA-ALCL的患者都应接受CD30和间变性淋巴瘤激酶（ALK）的免疫组织化学检查。乳房植入术后的并发症包括血肿、感染、乳房不对称、波纹和包膜挛缩。肥胖、吸烟和合并症可能会增加术后出现此类并发症的风险。
隆胸后感染的患病率为0.74%，分为急性、亚急性和晚期感染。急性感染发生在术后的前六周，革兰氏阳性球菌是最常见的分离菌，其次是革兰氏阴性杆菌。相反，在术后6周至6个月发生的亚急性感染中，葡萄球菌和革兰氏阳性厌氧杆菌通常是罪魁祸首。六个月后发生的任何感染都被认为是迟发性的，细菌的血行感染占大多数情况。亚临床感染与包膜挛缩的发病机制有关。这项病例报告符合SCARE标准。
案例介绍
一位44岁的女性患者，有大量吸烟史，七年前接受了双侧乳突隆胸术，向诊所报告左乳房疼痛、肿胀和僵硬持续四天，并伴有发烧。患者很警觉，情况非常稳定。体格检查发现左侧乳房肿胀、僵硬和压痛。未观察到质量或温度变化。对侧乳腺检查结果并不显著。
该患者的体重指数为20.29 kg/m2，已知患有双相情感障碍II型疾病、严重抑郁症和肠易激综合征（IBS），这些疾病通过药物控制：喹硫平、西酞普兰、唑吡坦和拉莫三嗪。患者的家族史并不显著。
2014年，该患者通过乳下切口，在骨下平面使用硅胶纹理植入物进行双侧乳突固定术。手术由资深整形外科医生完成。患者对手术耐受性良好，病情稳定后出院。然而，手术后6天，患者出现双侧乳腺浆膜瘤。由于切口部位可能存在浅表感染，开始使用经验性抗生素，并排空两个乳房的血清瘤。将液体送去培养，患者出院后服用环丙沙星和克林霉素处方，为期10天。乳腺血清瘤培养显示，在肉汤培养基中分离出对两种抗生素都敏感的铜绿假单胞菌。在术后第一次就诊时，她已经完成了抗生素疗程，术后情况平静。
手术七年后，患者因左乳房疼痛和肿胀到急诊科就诊，并被诊断为左侧Baker 4型包膜挛缩症，计划在整形诊所进行随访。一个月后，她去了一家初级保健诊所，主诉发烧持续了四天，左乳房疼痛、肿胀和压痛。左乳房急诊乳腺超声显示，植入物周围有适量液体，壁厚，怀疑是由于包膜外破裂所致（图1）。进行液体抽吸，并将样本送去进行细胞学检查和培养（图2）。细胞学显示11%的淋巴细胞，主要是成熟的T细胞，没有T细胞标志物的异常丢失或表达，CD4/CD8比率降低，80%的粒细胞，11%的自然杀伤细胞，没有B细胞。培养显示铜绿假单胞菌生长。
图1：左乳超声显示左乳厚壁，植入物周围有适量液体。
图2：细针抽吸左乳房种植体周围的液体进行细胞学和培养。
医生进行了双侧乳房探查和晶状体囊切除术。右侧乳腺囊正常，左侧乳腺囊用种植体周围液体增厚。要求流式细胞术和细胞学检查排除BIA-ALCL，并将胶囊送去进行培养和组织病理学检查。样品的CD30和ALK均为阴性。铜绿假单胞菌培养呈阳性。 所有结果均支持炎症，排除恶性肿瘤。患者的病情有所好转，在随访中没有发现并发症的迹象。
讨论
包膜挛缩是乳房植入术后最常见的并发症，发生率在2.8%至20.4%之间，可导致植入物破裂，需要切除。挛缩症存在多种与患者相关的风险因素，包括年龄、吸烟和随访时间长。本例患者在手术时37岁，这不被认为是高风险的。她是一名重度吸烟者，这与包膜挛缩症明显相关。此外，术后第一年发生挛缩的风险更高；因此，随访时间间隔越长，风险越高。患者出现包膜下血肿，这也与更高的挛缩风险有关。关于挛缩的发病机制有多种理论，例如涉及植入后感染，尤其是亚临床感染，其中生物膜的形成是一种重要机制。
尽管迟发性感染主要由细菌的血行散播引起，但文献中感染发生的延迟差异很大，从植入手术后的8个月到40年不等。血源性接种源于各种传染源的菌血症，并与不同的生物体有关。报告的来源包括侵入性手术后的牙齿感染、眼部痉挛或细菌性口腔炎以及乳房植入手术后的腹膜炎。与本例患者不同，以前的大多数研究都报告了传染源；然而，一项单一病例研究报告了与无可识别来源的肠球菌相关的复发性晚期植入物感染。通过这份报告，作者在文献中增加了另一例植入后7年的晚发性铜绿假单胞菌感染病例，这大约是感染的平均发病时间，没有明确的病因。
铜绿假单胞菌可引起急性和晚发性感染；然而，在这种情况下，患者受到了两者的影响。排出的细菌可能在植入物周围形成了生物膜，使其处于休眠状态，并导致低级别的亚临床感染。这种感染足以引起挛缩，尽管不足以在临床上表现出来。然而，七年后，细菌被特异性激活。据报道，在某些情况下，生物体会进入植入物，铜绿假单胞菌可以形成生物膜，使其在组织中休眠并抵御抗生素，从而引发慢性炎症，导致包膜挛缩。已经描述了与亚临床表皮葡萄球菌感染相关的包膜挛缩病例。然而，铜绿假单胞菌具有相似的临床特征，可以特异性地重新激活。
在这种情况下，患者有近期感染、使用免疫抑制药物、创伤、侵入性手术或连续性皮炎的不明显病史，所有这些都与将铜绿假单胞菌引入植入物或重新激活有关。除了感染，还有许多晚发性植入物感染的风险因素，例如本例患者使用的硅胶填充植入物，在之前的研究中，这些因素与更高的感染风险有关。此外，粗糙纹理的植入物为细菌附着和生物膜形成提供了更多的表面积，代表了生物膜形成生物的潜在栖息地。
包膜挛缩是乳房植入手术后最常见的并发症，并且越来越多地与亚临床感染有关。因此，有人认为，由于生物膜的形成，晚发性感染的真实发生率高于报道的发生率，使其在培养中无法检测到。
据作者所知，以前没有任何研究或病例报告描述过由于特发性激活而引起的迟发性感染，其中在隆乳固定术后多年，从植入物包膜中分离出休眠的铜绿假单胞菌。考虑到休眠细菌对患者预后的影响，还需要更多的研究来检查休眠细菌在包膜挛缩及其特发性激活中的作用。
参考文献
1. Daghistani M, Hanawi M, Alturki N. Dormant Pseudomonas aeruginosa infection seven years post-augmentation mastopexy: A case report. Int J Surg Case Rep. 2021 Dec;89:106614. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106614. Epub 2021 Nov 19. PMID: 34861549; PMCID: PMC8640439.