子宫内膜息肉是妇科最常见的导致异常子宫出血的疾病类型之一，常常导致不孕，治疗后可明显提高妊娠率，但子宫内膜息肉易复发，需长期管理，尤其对于有生育要求的患者，应选择既能抑制病灶复发，又不影响卵巢排卵的药物。目前研究表明，地屈孕酮是治疗剂量下不抑制排卵、对生育无影响的药物。本文报道1例子宫内膜息肉患者在地屈孕酮药物保守治疗后顺利自然妊娠，目前未见患者及胎儿异常，提示地屈孕酮在治疗子宫内膜息肉的同时不影响自然妊娠，可作为育龄期有生育要求的子宫内膜息肉患者的首选药物。
异常子宫出血（AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，子宫内膜息肉作为AUB结构性病因中最常见的类型，其患病率为7.8%~34.9%。子宫内膜息肉好发于不同的年龄段，尤其是从育龄期到绝经后期，不同年龄段临床表现不同，主要症状可表现为AUB，育龄期常合并不孕，少部分患者可能有腹痛、阴道流液等，对患者的生活造成诸多的困扰和影响。因此，子宫内膜息肉的诊治值得临床医师给予足够的重视，应根据患者的不同治疗需求选择对应的治疗方案。
关于子宫内膜息肉的治疗，2022年发表的最新中国专家共识和诊疗路径给予了比较清晰的方案思路，总体有期待治疗、药物治疗和手术治疗3种方案：无症状、直径≤1 cm的息肉，1 年内约 27%可自然消失，恶变率低，可观察随诊；对有症状或体积较大的息肉推荐宫腔镜下摘除；单纯的诊刮术容易遗漏。
子宫内膜息肉易复发，复发率2.5%~68.0%，尤其是多发息肉的复发率较高，因此，建议息肉手术后长期管理，应用复方口服避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内节育系统（LNGIUS）或孕激素（如地屈孕酮）可减少复发风险。本文报道的1例子宫内膜息肉引起的AUB患者，予以地屈孕酮治疗后自然妊娠。
一、病例资料
患者，女，27岁，2023年5月22日因“经间期阴道流血2个月”就诊。
患者月经初潮13岁，平素月经周期规则，月经周期5~7 d/28~30 d，量中，痛经（－）。无妊娠生育史。末次月经（LMP）2023年5月12日。患者曾于2022年11月10日在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剥除+宫腔镜检查术，术中见：子宫前位，如孕2.5个月大小，后壁可见两枚肌瘤突起，直径分别约5 cm、3 cm，分别外凸约50%、80%，双附件外观无异常；宫腔形态大致正常，内膜中等厚度，未见明显占位性病变，双侧输卵管开口可见，宫颈管正常。患者2个月前无明显诱因开始出现经间期阴道流血，量少、色暗红，无腹痛及其他不适，未予特殊处理。
体格检查：体温36.5℃，血压110/65 mmHg，呼吸19次/min，脉搏76次/min；身高163 cm，体重56 kg，体质量指数(BMI)21.08 kg/m2；心、肺、腹部查体无异常。
妇科查体：外阴发育正常；阴道通畅，内可见少许白色分泌物；宫颈光滑，正常大小，质韧，无触血；子宫前位，常大，无压痛，活动好，双侧附件区未扪及明显异常。
妇科经阴道超声：子宫前位，宫体切面大小正常，形态正常，内膜居中，厚约0.6 cm，回声不均，模糊结节感，大者0.5 cm×0.3 cm，边界欠清，彩色多普勒血流显像(CDFI)内可见血流信号；子宫壁回声中等，分布均匀；双侧卵巢可见，内未见明显异常回声；双侧附件区可显示部分，未见明显异常声像；子宫直肠凹内探及深约1.9 cm游离液性暗区。检查诊断：子宫内膜回声不均并结节感，考虑息肉样病变；盆腔积液(图1A)。
肿瘤标志物：CA125正常。
初步诊断：异常子宫出血；子宫内膜息肉？子宫肌瘤剥除术后。
该患者的超声结果提示为多发性息肉，其中大者为0.5 cm×0.3 cm，因受AUB问题困扰而就诊，不适合进行期待治疗。药物治疗一般可用于AUB患者宫腔镜检查术前，以鉴别真性息肉与假性息肉，或术后预防复发及恶变（存在恶变高危因素的患者需排除息肉恶变后再行药物治疗）。结合患者半年前刚做完腹腔镜手术，经沟通对药物治疗接受度高，且近期有生育需求，故于月经周期第15天开始，以地屈孕酮（雅培，荷兰）治疗，10 mg bid，连续10 d，停药5 d后月经来潮，量、色同前。
2023年6月24日门诊复诊，月经结束后未再出现阴道流血情况，故再次口服第2周期地屈孕酮（每次月经周期第15天开始，口服10 d为一周期，剂量同前所述），维持治疗连续3个周期。
2023年8月14日（服药3周期后；LMP 2023年8月4日）门诊复查，经阴道超声检查：子宫前位，宫体切面大小正常，形态正常，内膜居中，厚约0.7 cm；宫腔内未见明显肿块图像；子宫壁回声中等，分布均匀，CDFI未见明显异常彩色血流信号；双侧卵巢大小形态可，内未见明显异常回声，卵泡大者2.0 cm×1.9 cm；双侧附件区可显示部分，未见明显异常声像；子宫直肠凹内探及深约2.0 cm游离液性暗区。检查诊断：盆腔积液(图1B)。
（图1）
通过地屈孕酮周期性用药3个月经周期后，患者异常阴道流血症状已完全消失，复查超声子宫内膜息肉消失。
停药1个月后（2023年9月17日）于我院查血HCG 17 041 U/L，经阴道超声检查：子宫前位，形态饱满，宫腔内可见一个妊娠囊，大小约2.8 cm×2.2 cm，形态规则，囊壁厚，回声强，囊内可见卵黄囊，并可见长约0.5 cm胎芽，胎芽内可见心管搏动；CDFI示胎芽内可彩色血流信号；双侧卵巢大小形态可，右侧卵巢内可见黄体样回声；双侧附件区未见明显异常声像；子宫直肠凹内未探及游离液性暗区。
检查诊断：宫内早孕、活胎，大小相当于孕6+1周。患者随后行胎儿颈项透明层厚度(NT)检测无异常，至行文时已转产科规律产检中。
二、讨论
子宫内膜息肉是一种含有腺体、基质和血管的异常生长，是子宫内最常见的病理发现，通常为良性病变，确切患病率尚不清楚。其作为一种内分泌系统相关疾病，组织中雌激素受体的表达水平与正常子宫内膜组织相比显著升高，对子宫内膜局部造成持续刺激，从而导致内膜过度增生。
Dreisler等报道82%的经组织病理学证实子宫内膜息肉的患者无症状。然而，子宫内膜息肉与50%的AUB和35%的不孕症有关。子宫内膜息肉本质上是良性的，影响育龄和绝经后妇女。在无症状的女性中，子宫内膜息肉可自行消退，有症状的女性子宫内膜息肉可通过药物保守或宫腔镜切除而安全有效地治疗。
常用的治疗子宫内膜息肉的药物包括口服孕激素药物（如地屈孕酮等）、子宫腔内局部使用孕激素（如LNG-IUS）以及COC等。
LNG-IUS可明显减少月经量，同时可抑制子宫内膜息肉生长，但有部分患者比较排斥置入体内，且放置后前半年内易出现不规则出血或点滴状出血，对本身受AUB问题困扰的患者来说影响依从性，应用前需充分与患者进行沟通。
COC可使子宫内膜萎缩并周期性剥脱，抑制息肉的生长，临床中应用时需考虑到血栓风险，对有血栓高风险的患者应谨慎使用。地屈孕酮治疗剂量下不抑制排卵，对生育无影响，同时可调节月经、预防复发，不良反应较少，患者耐受性好。
近年来，孕激素在治疗子宫内膜息肉方面取得了显著的临床效果，它被证明能有效防止子宫内膜息肉的复发，是手术治疗子宫内膜息肉的有效替代疗法。
地屈孕酮是结构和药理与内源性孕酮最为接近的合成药物，不具有雄激素、盐皮质激素和皮质类固醇的活性，对体内糖代谢和脂代谢无明显影响，长期使用副作用小、安全性好；其作为孕激素的代表，在治疗有生育要求的子宫内膜息肉患者中具有无可比拟的优势：一方面，治疗剂量的地屈孕酮不会影响下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）而抑制排卵；另一方面，在治疗子宫内膜息肉、预防息肉复发的同时还可以提高卵巢黄体功能不足者的受孕几率，可谓是一举两得。
育龄期子宫内膜息肉的患者，其治疗的重点就在于促进生育、保护内膜，需要根据内膜息肉的大小、数量、症状及患者近期是否有生育计划等情况综合研判。因此，临床工作中对于子宫内膜息肉的管理应该以实际问题为导向，应用个体化治疗，同时应该提倡建立对子宫内膜息肉的长期、综合的立体化管理。
本文所报告的患者在发现有症状的子宫内膜息肉后予以地屈孕酮治疗3个周期，既达到了治疗子宫内膜息肉的作用，又未影响患者自然妊娠，且使用过程中未出现不良反应，故患者依从性好，达到了最佳的治疗目的。因此，对于有生育要求的子宫内膜息肉患者，地屈孕酮可能是最优之选，这一结论还需要更多的临床资料和经验累积，有待于大样本的临床研究予以更进一步的证实。
文章来源：
王丽倩，姜海洋.地屈孕酮治疗子宫内膜息肉成功自然妊娠1例报告并文献复习[J].生殖医学杂志，2024,33(5):665-667.