家庭暴力受害者可同时遭受身体安全威胁和心理创伤折磨，导致受害者会因多种多样的生理和/或心理问题咨询全科医生。全科医生在面对家庭暴力受害者时，需要及时识别患者，充分评估和正确处理。但在临床实践中，全科医生遇到此类患者时存在着手困难、缺乏问诊技巧、无恰当处理方式等诸多问题，因而多选择无视或简单转诊。本文通过对家庭暴力案例的接诊分析，讨论应用"以患者为中心"的方法和"生物-社会-心理医学模式"进行诊疗活动的技巧，充分体现全科医生价值所在，延伸"以家庭为单位"的治疗理念。
接诊结果总结
主诉：孕期开维生素，腹胀，家庭暴力。
患者相关背景信息：孕期家庭暴力生活事件受害者，施暴者为丈夫，二人目前孕2产1。
体格检查阳性体征：左眼下方、右乳房、左下腹均有不同大小的淤青，轻压痛。
初步诊断：妊娠状态，腹胀，软组织损伤。
存在其他问题：睡眠差，家庭暴力受害者，存在自杀风险。
治疗方案：转产科完善胎儿超声，评估胎儿情况；转心理科，完善心理问卷评估和心理指导；低FODMAP饮食指导，减少胃肠胀气，指导孕期保健；开具维生素"爱乐维"处方。
家庭暴力处理方案：家庭治疗，改变家庭结构；孕妇丈夫健康教育；孕妇家庭暴力干预；相关机构备案；随访。
随访
孕妇4周后携母亲复诊，在单独问诊中孕妇告知产科完善胎儿超声未见明显异常，未去心理科就诊。
后续未再次发生家庭暴力，近期无腹胀、恶心，睡眠改善明显，情绪稳定，心理健康，家庭和谐，孕检正常。在交流中得知在改变家庭结构后，丈夫照顾家庭压力减少，且母亲充分关心下，家庭关系持续好转，家庭治疗效果良好。
家庭暴力接诊的伦理问题？
《中华人民共和国反家庭暴力法》中规定医疗机构应当及时救治家庭暴力受害人，做好诊疗记录，并规定医疗机构在必要情况下应当及时向公安机关报案。全科医生在干预家庭暴力时，要遵从行善、自主、不伤害、公平正义原则。医学伦理学基本原则要求医护人员积极干预家庭暴力，但医护人员在干预家庭暴力时要经过深思熟虑，结合伦理行为规范、法律及受暴者健康照顾、专业人员价值观等综合考虑风险与利益，维护受暴者最佳的利益，且过程中应支持与尊重受暴者的自主权。
无论是通过普遍筛查，基于症状的或基于危险因素的筛查，还是患者的主诉，全科医生都可能面临经历家庭暴力的患者。当患者透露受到家庭暴力威胁时，全科医生的漠视可能导致毁灭性的打击。全科医生必须准备好应对患者有关家庭暴力问题，并提供评估和转诊。
全科医生如何问诊和识别家庭暴力？
医生对家庭暴力的早期干预至关重要，因为其在家庭暴力识别、安全评估、应对和转诊方面发挥着关键作用。2015年发表的一项评论表明，医生的筛查和初步干预提高了家庭暴力受害者的识别率和安全感，并且减少了后续伤害的发生率。另外一项大型的随机对照研究结果显示，全科医生接受家庭暴力相关培训，并根据女性对家庭暴力干预的准备程度提供动机性访谈或非指导性问题解决技术后，相较于对照组，虽然女性生活质量没有改善，但是抑郁症状发生率明显降低，并且与医生讨论安全相关问题的频率明显提高。绝大多数妇女认为，如果有症状或体征，以非判断性的问题询问方式来筛查或识别家庭暴力是可以接受的。
家庭暴力的识别和诊断是处理的难点和关键点，也是世界范围内的难题。全科医生在患者有淤青、创伤、疼痛等症状，伴或不伴有情绪问题时需要警惕家庭暴力事件，家庭暴力所致的淤青、创伤等症状有独特的表现，如发生部位、外形等。对于长期潜在家庭暴力受害者，身体症状相比于心理症状更隐蔽，此类患者更难被识别发现。因此，在问诊过程中可以创造有利于暴露具体情况的环境，如要求家属回避、单独接诊等。在询问形式上，可以以委婉的形式询问患者，从症状入手，侧重询问生活相关问题，学会聆听，充满理解和同情心收集患者信息。
每位医生都有自己独特的门诊话术，但是"以患者为中心"的方法是交流核心。全科医生因"以家庭为单位，社区为中心"的服务模式，另外作为家庭医生，在长期满足家庭卫生需求的同时，可以了解和评估家庭关系，这也是全科医生处理家庭暴力的优势所在。若前期有良好的医患信任关系，也可以应用评估工具中的问题较直白地询问患者。目前适合于全科门诊的HITS（Hurt，Insult，Threaten，and Scream）量表，对女性家庭暴力受害者检测的灵敏度达96%、特异度达99%。HITS量表包括5个问题：在过去1年内，你的伴侣多频繁会对你进行躯体暴力？侮辱或言语攻击？威胁要伤害你？吼叫辱骂你？强迫你进行性行为？各问题采用5级计分法，总得分>10分即为阳性。
家庭暴力的干预步骤
2014年修订的《澳大利亚皇家全科医师学会手册》"虐待和暴力"一章指出：全科医生需要与患者同心协力，应发挥卫生工作者在虐待预防、识别和应对方面的作用。其提出了干预的8个步骤：
（1）职责，在接诊受到暴力和虐待患者时的职责；（2）意愿，有接纳的意愿；（3）识别，识别与虐待和暴力有关的症状，直接细致地询问事情的来龙去脉，在患者披露遭遇时能够用心倾听，并能做出分析；（4）风险，风险和安全问题；（5）复查，对患者进行随访，并给予支持；（6）转诊，进行恰当的转诊；（7）反省，反省自己的态度，以及反省虐待和暴力管理是否恰当；（8）尊重，在这个敏感的工作中，要尊重患者，这是个首要原则。
全科医生需要高度警惕家庭暴力案例，在接诊高危人群（如既往有家庭暴力受害史、同居者有前科、孕妇等）时，需要提高识别意识。全科医生需要有高超的开放式问诊技巧，必要时需要创造有利于病情披露的问诊环境。在问诊过程中需要"以人为中心"，做到共情、理解、安慰、支持受害者。应用"生物-社会-心理医学模式"，在全面评估受害者的基础上，结合目前可用资源及自身能力，做出最优处理。全科医生作为家庭医疗资源的管理者，需要充分应用目前条件，寻求其他科室（如心理科、妇科、外科等）的帮助；发挥全科医生实施家庭治疗的优势；在社会相关机构，如妇联、区委会、派出所等机构备案。另外，需要制定紧急安全计划，如果受害者目前处在伤害的直接威胁下，医生可以考虑代为报警。如果患者觉得回家安全，可以制定详细的安全计划，如列出紧急求助电话号码；把家里"武器"拿走；准备一个安全地点，并知道到达安全地点的路线；知道哪些家庭成员和朋友可以提供帮助；确保有可用资金。最后全科医生一定要定期随访家庭暴力案例，评估干预疗效，避免家庭暴力再次发生，必要时调整治疗方案。家庭暴力事件处理流程见图1。
图1 家庭暴力事件处理流程
本文来源：姜岳,李杰. 全科门诊接诊家庭暴力受害者的技巧分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(10): 1282-1286.