Hey guys，眉间纹（GL）是由三块肌肉的活动引起的：皱眉肌（CSM）、降眉间肌和降眉肌，共同导致衰老的出现。其中，CSM是主要的原因。此外，眼轮匝肌的上内侧纤维，与CSM和降眉间肌都有着复杂的联系。随着年龄的增长，这些GL变得更加突出，让人看起来像处于持续的负面情绪状态。最近的研究还表明，随着年龄的增加，CSM的肌肉活动会增加。
应用肉毒毒素（BoNT）诱导化学去神经支配，导致持续但可逆的肌肉放松，已成为治疗眉间区域的首选美容干预措施。文献中对这一领域进行了广泛探讨，强调了其重要性。用于解决眉间区域问题的现有注射方案主要涉及5点或7点技术，专门针对降眉间肌以及CSM肌肉的内侧和外侧（图1）。
图1
当在眉间区域附近注射肉毒毒素时，通过眶中隔迁移可导致上睑提肌变弱。眼睑下垂是一种经常在瞳孔中线眶上缘附近注射肉毒毒素或肉毒毒素量较高的并发症，可能在注射后7-10内表现出来，可持续2-4周甚至更长时间。在临床试验中，不同治疗组的上睑下垂发生率各不相同，值得注意的是，安慰剂组中没有上睑下垂，这突出了它与肉毒毒素注射的直接关联。Allergan为美国食品和药物管理局进行的一项多中心研究显示，在经验不足的注射者中，由肉毒毒素诱导的上睑痉挛发生率为5.4%，而在经验丰富的注射者则不到1%。Cavallini等人回顾了涵盖8000多名患者的35篇文章，得出结论认为上睑下垂的发生率约为2.5%。多年来，发病率似乎有所下降，这可能是由于医生在注射肉毒毒素方面获得了增强的专业知识。值得注意的是，缺乏以病例报告和病例系列形式提供的关于这一特定不良事件的全面文件。尽管病情会自行缓解，但患者通常会报告严重的美学和视觉不适，这使得等待缓解的时间特别困难。
De Almeida等人进行的一项引人注目的研究旨在验证眉间收缩模式的存在，并评估重复肉毒毒素治疗后的变化。研究人员评估了成年志愿者的照片，确定了五种不同的眉间收缩模式：“U”、“V”、“收敛箭头”、“ω”和“倒置ω”。这项研究包括334人，主要是女性（86.2%）和男性（13.8%），其中36人曾接受过治疗。研究结果表明，在肉毒毒素的作用消散后，每个人的原始收缩模式都会重新出现。研究人员强调了根据观察到的特定收缩模式调整治疗方法的重要性，包括调整肉毒毒素的注射部位和剂量。这项研究强调，在使用肉毒毒素时，要严格考虑面部动画和收缩模式的个体差异，以获得精确和自然的结果。本研究旨在整合相关文献的见解，制定一种安全有效地使用肉毒毒素治疗眉间纹的改进注射方案。该方案是基于对眉间牵引模式的创新理解而制定的。
创新想法
CSM起源于骨眶缘的内侧上区域，沿上外侧轨迹以约30°的角度延伸至眉毛的中点，并附着在皮肤的真皮层上。CSM位于额肌下方，起源于额骨，与额肌有明显的相互连接。亚洲人CSM的垂直尺寸相对较短，为15mm，高加索人21mm。从结构上讲，CSM包括两个不同的肌腹：斜肌腹和横肌腹。斜腹遵循垂直轨迹，而横腹呈现水平方向。具体而言，斜腹表现为两种形式：狭窄和宽阔。狭窄的变体表现为细长的矩形结构，与横腹内侧的额肌无缝融合。相反，宽型采用三角形配置，覆盖横腹表面的大部分。宽阔的斜腹倾向于在瞳孔中线上方的眉毛区域产生更有力的肌肉收缩。值得注意的是，区分这两种类型的CSM肌肉可能具有挑战性，并且这两种肌肉的注射点保持相同。CSM的主要功能是向下和向内拉动眉毛，从而在皱眉时形成垂直线条。CSM麻痹会导致眉间纹消除和眉毛扩张。
图2
作者确定了眉间的两种主要收缩模式：斜线模式和垂直线模式（图2）。斜线图案的特征是以一定角度穿过眉间区域的皱纹，导致CSM斜腹收缩引起的对角线美学图案（图3A）。相反，由于CSM横向腹部的收缩，垂直线模式导致主要垂直方向的线或褶皱的发展（图3B）。眉间肌表现出解剖上的相互联系，而不是明显的隔离。因此，将肉毒毒素注射到CSM中可能会导致扩散到相邻肌肉（图4）。
为了确保肉毒毒素注射用于GL的精确给药，靶向特定解剖点是至关重要的。内侧点和外侧点是注射的关键标志。内侧点位于额切迹上的髂间点，可触摸和识别。相反，侧点位于瞳孔中线和眉弓的交界处。为了优化注射准确性，应在四个特定点进行注射，即内侧点和外侧点。当处理倾斜GL时，中间点的注射应指向中间深度，而垂直GL的注射应穿透更深。相反，侧点的注射应该是浅表的（皮下），以针对斜肌纤维和横肌纤维。对于倾斜GL的内侧点精确注射技术，注射前应将针深深插入，直到接触骨膜。然而，对于垂直GL，在到达骨膜层后，应拔出针2-3mm，然后逐渐将肉毒毒素注射到肌肉中。
图3
侧点最好采用皮内注射，注射过程中应注意额部切口，以防止肉毒毒素无意中进入眼眶。此外，建议将注射针向上定向，以便于准确给药（图5）。
讨论
本研究的目的是开发一种增强型注射方案，用于安全有效地给药肉毒毒素治疗GL。该技术的核心是了解由CSM的肌腹决定的眉间收缩模式，无论是呈斜线还是垂直线。由斜腹和横腹组成的CSM构成了该注射方案的重点。通过仔细观察眉间收缩模式并了解其基本解剖结构，可以实现更准确的注射方法，从而降低肉毒毒素治疗后上睑下垂的风险。
临床经验强调，剂量、注射部位、针头方向、手部位置和注射部位剂量的变化会影响最终结果和治疗持续时间。认识到这些细微之处至关重要，因为它们会显著影响患者的满意度，并会影响治疗医生在注射过程中的信心。因此，应仔细注意这些因素。
图4
这篇临床评论介绍了一种针对GL的肉毒毒素注射的新技术。值得注意的是，这篇评论不是基于实验数据，而是基于作者丰富的临床经验。这里概述的技术反映了作者在多年的实际应用和患者护理中磨练出来的既定方法。虽然作者认识到经验证据在验证新方法方面的重要性，但作者相信，分享作者现实世界临床经验的见解可以为该领域提供有价值的视角。因此，这篇评论是一个讨论和传播作者的观察结果和技术的平台，为临床医生在实践中提供了一个额外的视角。作者欢迎进一步的讨论和合作，以促进对肉毒毒素注射技术治疗GL的理解和改进。
眉间收缩模式的起源并不是有意创造的；相反，随着时间的推移，它们已经通过同事之间的非正式交流得到了识别和证实。在De Almeida等人进行的研究中，描绘了五种眉间牵引模式，其中最常见的是“U”和“V”模式。“U”型包括眉间空间在眉间收缩过程中的接近和凹陷，表现出不同的强度但范围有限，导致类似字母“U”的运动。相反，“V”型包括更宽的眉间接近和凹陷范围，与“U”组相比强度更高。静息时，“U”型患者的眉毛呈拱形，而“V”型患者则表现出更水平和更低的眉毛。
图5
为了简化作者的方法，作者建议将眉间收缩分为两组：斜线和垂直线。为了避免不良后果，注射部位在预防上睑下垂方面发挥着至关重要的作用，强调其必须尽可能高于眶缘边缘。CSM的起点位于眶缘上内边缘的正上方。考虑到一个单位的肉毒毒素在1.5至3 cm的范围内弥散，允许在略高于CSM起始部位的位置注射。总之，在注射肉毒毒素治疗GL时，应考虑提供的有关CSM尺寸和位置的信息。
参考文献
1. Wan J, Wu R, Kim HJ, Yi KH. Glabellar dynamics decoded to refine precision in botulinum toxin treatment. J Cosmet Dermatol. 2024 Apr 20. doi: 10.1111/jocd.16340. Epub ahead of print. PMID: 38641951.