Hey guys，冷冻溶脂（CL）是一种常见的非侵入性减脂程序，由众多美容从业者在门诊环境中进行。该技术于2010年首次获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，此后已用于下巴、上臂、腹部/侧面、背部、大腿内侧/外侧和臀部下方的治疗。CL的作用机制取决于脂肪细胞在特定温度下相对于周围细胞的选择性凋亡。将治疗头放置在目标脂肪上，该设备将组织逐渐冷却至30.2华氏度的目标温度。由于脂肪细胞在该目标温度下缺乏抵抗力，它们会发生凋亡，并在数周至数月内被巨噬细胞吞噬和清除。
CL被认为是一种安全、低风险的手术，适用于适当选择的患者。一项检查CL安全性和有效性的系统综述报告了发生率为0.82%的轻度不良事件（红斑、疼痛、水肿、感觉障碍）和中度不良事件；血管迷走神经性事件（0.07%）、可见轮廓不规则0.14%、腹胀0.07%。未报告CL的严重并发症。
图：冷冻减脂治疗前后脂肪细胞变化过程（来源：American Society of Dermatologic Surgery，蛋壳研究院，一目可视)
2014年，Jaalian等人首次出现反常脂肪增生（PAH），他介绍了一名41岁的男性，该男性腹部接受了一次CL循环，三个月后，在使用接受治疗的地方出现了清晰的皮下肿块。组织生长逐渐发生，并在5个月时稳定下来。2014年，Macedovia和Raphaelvii又提交了两份病例报告，描绘了类似的临床照片，并确定了PAH的实体，PAH是一种对CL反应的异常脂肪生长的情况。随后，2015年和2016年分别出现了四个和三个病例系列。2017年的一项系统综述包括了所有已发表的PAH病例，表明可能存在性别或基因相关性。作者还指出，治疗头的尺寸可能有助于其发展，因为PAH在大面积的治疗治疗头中更常见。2021年，一项针对8个加拿大医疗中心的多中心研究回顾了2114名接受CL治疗的患者，发现了9名PAH患者。作者指出，0.05%至0.39%的发病率明显高于制造商报价的0.025%。有趣的是，大多数病例（77%）与较旧的CS施用器有关，使用较新的CS模型时，所有部位的发病率都降低了75%以上。2023年的一项最新研究检查了冷冻溶脂的疗效，没有发现任何不良事件。
图：PAH示例
PAH的发病率可能继续被低估，原因有多种，包括患者认为他们只是在手术后体重增加。此外，执行程序的地点和提供者存在巨大的可变性，导致报告不一致。此外，病例是根据患者人数而不是CL治疗的身体区域数量（例如，一名在4个区域接受治疗的患者可能有三个PAH区域，所有这些区域都应记录为独立的不良事件）。
考虑到CL是美国第四常见的非侵入性美容手术，自2013年以来一直在发展，因此对潜在的PAH病理生理学缺乏了解，以及对管理缺乏共识，令人担忧。本研究的目的是介绍一系列PAH病例并回顾治疗方法。
方法
对四名纽约美国整形外科委员会（ABPS）认证的整形外科医生进行了PAH病例的多中心回顾性审查。该研究符合《赫尔辛基宣言》。数据包括患者人口统计、人数和PAH治疗发生位置、PAH发展的时间、PAH的治疗和治疗是否成功。这项研究的推动力是发病率和死亡率调查中报告的PAH病例数量的增加，这促使四位作者回顾性分析了他们自己在上一日历年的PAH案例。为了进行回顾性审查，对每个外科医生诊所的病例列表中的“反常脂肪增生”一词进行了查询。然后将提取的病例汇总进行分析。
图：PAH
收集的数据点包括年龄、性别、CL治疗次数、CL治疗地点、患者报告的从CL治疗到PAH发展的时间段。关于PAH的治疗，记录了PAH的处理方式、处理次数和部位。为了使参与手术的外科医生之间的结果报告标准化，创建了三个疗效结果组；“未改善”、“改善”和“完全解决”。改善表示整体轮廓得到改善，但仍然明显，比周围未经治疗的区域更明显。完全解决被定义为检查或触诊时不明显。
结果
患者队列
从2022年6月到2023年6月，共发现33名患者和60个PAH位点（表1）。所有病例均由患者自行转诊，20例（85%）为女性，平均年龄41岁（24-61岁）。在64%报告CL治疗次数的患者中，平均为2次。患者被介绍给来自不同诊所的治疗外科医生，因此不幸的是，没有关于CL制造商、设置或治疗头类型和尺寸的信息。在该队列中确定的60个PAH位点中，CL最常见的位置是腹部（42%，25/60），其次是侧腹（30%，18/60）、腋窝（7%，4/60）、大腿内侧（7%，4/60）、背部（7%，4/50）、门下（3%，2/60）和手臂（3%，2/30）。根据21名有可用数据的患者，PAH发生的平均报告时间为3个月（0-8个月）。队列中的所有患者都从外科医生那里全额支付了手术费用。未收集CL公司向患者或外科医生报销的数据。
图：PAH
治疗
所有PAH病例均采用动力辅助抽脂术（Microaire Surgical Instruments LLC，Charlottesville，VA）单独治疗，或使用一种或多种辅助药物治疗，包括VASER（共振声能量振动放大）、BodyTite（InMode，Lake Frost，CA）或全腹成形术。大多数PAH病例采用VASER动力辅助抽吸术（PAL）治疗（21/33，64%），其次是使用BodyTite的VASER PAL治疗（9/33，27%）。2例（6%）单独使用PAL，1例（3%）在PAL基础上加用全腹成形术。72%的病例需要一次PAH治疗，而28%的病例需要多轮干预（范围2-3次）才能看到改善。没有报告难治性PAH病例（47%的病例好转（15/32），53%（17/32）的病例完全缓解）。1例失访，未评估治疗效果。从CL治疗到PAH治疗的随访时间无法进行分析（图1-3）。
表1
图1：接受VASER PAL有效治疗的40岁中度纤维化患者（治疗区域明显比周围未治疗的皮下脂肪更硬）的前后照片。阴影区域表示PAH区域
形态学组织学分析
病理学家可对一例经腹部整形术治疗的PAH患者的一份组织标本进行组织学检查。这名60岁的患者在6轮CL后，上腹部和下腹部有症状性肿块，分布相同。她接受了PAL治疗，然后进行了全腹成形术（图2）。术中，对血管翳进行纵向切开，进行大体形态学分析，与未经CL治疗的侧血管翳相比，扩大的区域明显更易于触诊。腹部血管翳的切片用于病理评估，但不幸的是，病理学家在没有描述位置的情况下随机切片。然而，现有的组织学显示，切片中有明显的纤维化区域，周围是正常的纤维脂肪组织。病理报告指出，平淡的纤维组织穿过不明显的脂肪组织。纤维组织带是随意排列的，包裹着脂肪组织的口袋。纤维组织由梭形细胞组成，没有迹象表明有丝分裂率增加或细胞异型性，因此看起来是良性的（图4）。
图2：（A-D）接受PAL辅助全腹成形术治疗的61岁患有严重疼痛性纤维化（可触摸且柔软的硬度，伴有肿块效应和腹部脂肪扭曲）的患者的前后照片。阴影区域表示PAH区域
讨论
非整形（甚至非医疗）人员提供的微创技术的问题对非手术身体轮廓的需求正在上升。这一需求已经通过以减少脂肪为目标的基于能量的设备的增加而得到满足。与神经调节剂和填充物一样，这些微创治疗通常由非委员会认证的整形外科医生或中等水平的提供者进行。这些设备在很大程度上被认为是低风险的，并且经过战略性设计，因此机器自动化便于非医务人员轻松高效地执行。如今，冷冻溶脂在医疗水疗中心、美学家办公室、按摩院和其他独立的办公室提供，这些办公室不一定由医生监督，也不一定由可能无法检查患者的场外医生监督。此外，当这些机器出售给整形外科医生自己时，这种模式使得任何辅助人员，包括非医务人员，都可以安全地独立操作机器，而无需外科医生的监督。
也许每次进行冷冻脂解时也应该披露PAH。此外，可以建立一个登记册，鼓励公众报告PAH，并了解更多关于人口和设备影响因素的信息。
图3：（A）接受VASER PAL有效治疗的45岁中度纤维性PAH患者的前后照片
其次，非医疗提供者可能不具备识别和治疗冷冻脂解并发症的技能。PAH的异质性表现使其诊断和管理变得困难，即使对于有治疗PAH经验的委员会认证整形外科医生来说也是如此。此外，如果由美学家治疗的患者出现PAH并返回办公室，即使诊断正确，他们也可能会接受更微创的治疗，因为这些是办公室提供的唯一工具。这是作者队列中的外科医生观察到的。
例如，患者27是一名30岁的女性，在一家医疗水疗中心接受了大腿内侧CL治疗，并出现了PAH。随后，他们接受了另一轮CL，然后在大腿内侧注射了两轮脱氧胆酸，然后自愿向外科医生提出第二意见。
第三个缺点与误诊有关。PAH可能仍然被低估。无论是患者认为他们在手术后只是体重增加，还是缺乏诊断PAH经验的护理人员的误诊，还是缺乏对PAH病例的记录，PAH都可能是一种比文献中报道的更常见的疾病。很少有研究讨论冷冻溶脂的一个重要并发症。同样令人担忧的是，研究报告的是患者人数，而不是接受治疗的地区数量——这严重影响了低估了PAH的真实发病率。PAH的可悲讽刺之处在于，这些患者正在为他们的问题领域寻求非手术解决方案，而这个领域最终需要手术来纠正问题。
图4：组织学表现。病理报告：（A、B和C）显示正常脂肪。穿过不起眼的脂肪组织的淡纤维组织带。（D、E和F）显示纤维化PAH区域。纤维组织带是随意排列的，包裹着脂肪组织的口袋。纤维组织由梭形细胞组成，没有迹象表明有丝分裂率增加或细胞异型性，因此看起来是良性的。
诊断和治疗
PAH是反复无常的。导致PAH的因素（即：机器类型、能量水平、治疗头大小、治疗次数、性别、患者遗传学等）及其临床表现（即：硬或软、疼痛与否、呼吸受限、脂肪肥大程度等）存在显著的异质性。其发生的随机性也很明显。
患者可以有五个区域接受CL治疗，但只有三个区域会出现PAH。一些有多个PAH区域的患者有明显的硬区，而其他PAH区域是软区。一些被很好地限制在治疗头的形状上，而另一些则有不规则的边界。由于这些原因，到目前为止，PAH还没有得到正式的分类和管理算法。在文献中，PAH的治疗包括：保守治疗（18.5%）、脱氧胆酸注射（1.5%）、额外的冷冻脂解周期（3.1%）、单极射频消融（1.5%），抽脂（66.2%）、脂膜切除术（1.5%）和腹部成形术（1.5%。
为了诊断PAH，作者提出了以下标准：患者必须有CL病史，并且在CL治疗区域有以下一种或多种情况：与周围区域相比，新的脂肪沉积的大小或稠度不同；触诊硬度；和/或抵抗重量减轻的区域。
表2
作者提供了一种治疗思路（表2），但提醒外科医生将其用作概念框架，因为它受到PAH表现的可变性和可变性的限制。纤维化程度决定了VASER和BodyTite等技术佐剂是否有助于PAL，皮肤松弛程度决定了是否需要切除手术。
作者还强调，PAH患者的吸脂术可能不是“普通的”， PAH继发的建筑纤维化是独特而复杂的，可能会减少血管供应。作者建议外科医生谨慎对待脐上区域有中度皮肤松弛和PAH的患者。在这些患者中，必须谨慎进行腹部整形术，因为理论上纤维分水岭区域的伤口愈合并发症增加。在腹部脂肪成形术中，这个区域被称为“可怕的腹部成形三角形”。一般来说，由于其断流作用，它是最有可能发生局部缺血的区域，在之前接受能量装置或冷冻溶脂治疗的患者中可能更为危险。
参考文献
1. Stein MJ, Smith D, Chia C, Matarasso A. Paradoxical Adipose Hyperplasia Following Cryolipolysis. Aesthet Surg J. 2024 Apr 4:sjae077. doi: 10.1093/asj/sjae077. Epub ahead of print. PMID: 38573568.