摘要

背景

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是以具有自限性、易反复发作为特点的临床常见病，手法复位治疗可以取得较好疗效，复位后部分患者会出现残余症状。近年来对BPPV治疗效果影响因素的研究较多，但对具体病因间的治疗效果比较及残余症状发生的影响因素仍有待探讨。

目的  

分析继发性BPPV的临床特征，探讨BPPV的病因分类对疾病复发率的影响及BPPV复位后发生残余症状的影响因素。

方法  

选取2019年4月—2021年4月就诊于吉林大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕门诊及耳内科住院患者中确诊为BPPV的患者共340例，患者均同意行手法复位治疗。按是否存在原发病将患者分为原发性BPPV（原发组）、继发性BPPV（继发组）。继发组再按病因的不同分为5个亚组，主要病因包括突发性聋（SSNHL）、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病（MD）、前庭神经炎（VN）、其他（如颅脑及耳部手术、Hunt综合征、颞骨骨折等）。比较原发组、继发组之间的临床特征及预后情况。随访至首次复位后3个月，再按患者随访期内有无残余症状发生将患者分为出现残余症状组、未出现残余症状组。比较两组间临床特征及不同时段（诊断时、治疗后4周、治疗后3个月）焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分的差异，分析BPPV复位后发生残余症状的独立影响因素。

结果  

340例患者中，原发组184例（54.1%）、继发组156例（45.9%）。继发组较原发组患者发病年龄小，经2次以上复位治疗所占比例高，一次复位成功率低，3个月内复发率、残余症状发生率、诊断时SAS评分、诊断时SDS评分高。继发性BPPV患者中不同病因患者年龄比较，差异有统计学意义；其中其他（如颅脑及耳部手术、Hunt综合征、颞骨骨折等）病因患者年龄小于SSNHL、VM、MD、VN患者。继发性BPPV患者中不同病因患者性别、受累半规管、复位次数、一次复位成功率、3个月内复发率、残余症状发生率及各时段SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义。首次复位后3个月，出现残余症状组133例，未出现残余症状组207例。残余症状主要表现为头部昏沉感（59.40%，79/133）、不稳感（24.06%，32/133）及头颈部不适（9.77%，13/133），出现两种及以上症状者占6.77%（9/133）。出现残余症状组继发性病因所占比例、复位次数>2次所占比例高于未出现残余症状组；出现残余症状组伴随疾病复发所占比例少于未出现残余症状组，诊断时、治疗后4周、治疗后3个月SAS、SDS评分高于未出现残余症状组。多因素Logistic回归分析结果显示，诊断时SAS评分、SDS评分是BPPV患者复位后残余症状发生的影响因素。

结论  

继发性BPPV具有复位后残余症状发生率较高、复发率高的特点，焦虑、抑郁情绪会影响复位后残余症状的发生。

BPPV多以50岁以上女性多见，且以后半规管受累常见

临床上BPPV的具体发病机制仍不清楚，目前较公认的发病机制为椭圆囊内的耳石碎片脱落异位进入半规管（管结石学说）或黏附在壶腹嵴上（嵴帽结石学说），头位发生变化后耳石的流动引起内淋巴液流动，刺激前庭毛细胞放电率发生改变，眩晕即发生。BPPV发生的条件既需要有耳石碎片的脱落、又需要半规管功能良好或不完全丧失。由于老年女性体内维生素D缺乏、性激素水平改变、钙代谢紊乱，可影响耳石的产生及吸收平衡，促使耳石脱落，故BPPV多以50岁以上女性多见。且后半规管的解剖位置较低、脱落的耳石在重力的作用下易滑入，故以后半规管受累常见，本研究统计结果与之一致。

研究表明焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪可以显著降低复位治疗效果

目前BPPV最有效的治疗方式为手法复位治疗，可在短时间内缓解头晕症状，疗效确切。国内一项临床研究表明，BPPV手法复位一次有效率为79%，而本研究发现继发组患者一次复位成功率仅为42.9%，多数患者常需要2次以上复位治疗且复发率较高，推测其原因可能与原发病未得到有效控制、内耳功能损害较重、炎症反应较重等机制有关，复位后的耳石碎片可能会再次脱落。有研究表明焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪可以显著降低复位治疗效果，且本研究结果显示多数继发组患者在发病时就处于轻度抑郁状态，其机制可能为不良情绪可导致体内神经炎症和内分泌反应受损，通过机体内相似的炎症反应[如白介素（IL）-1β]刺激血管反复痉挛导致耳石移位；另有研究显示焦虑抑郁情绪的应激源可能会刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴的异常激活，引起神经内分泌反应功能障碍或导致5-羟色胺（5-HT）功能障碍，而前庭核复合物由大量的5-HT受体组成，缺乏5-HT则可能会对神经元的电生理活性和前庭核复合物功能产生重大影响，且继发组患者本身存在内耳疾病、总体抗氧化水平较低、对应激反应耐受较差，更易导致BPPV的发生及复发。

各原发疾病均可影响前庭功能，在疾病发生发展、预后等方面存在共性

临床上有5%~19%的SSNHL患者病程中可发生BPPV，LEE等研究发现BPPV可在SSNHL发病24 h内发生，约有83.3%可同时发生。BPPV大多继发于听力曲线为全聋型的SSNHL患者，且二者多发生于同侧。吴子明等认为SSNHL患者存在内耳循环障碍或病毒感染，可导致前庭器官血供不足，促使耳石代谢异常而脱落导致BPPV。VM常见的前庭症状为自发性、位置性眩晕，并可伴有位置性眼震，SUGAYA等考虑其继发性BPPV的机制是由于偏头痛发作引起迷路动脉痉挛，导致椭圆囊和球囊功能障碍，发生耳石脱落。VM患者常出现焦虑、失眠等表现，这可能也是继发性BPPV的一种间接因素。MD继发性BPPV的报道临床中并不少见，有研究指出其机制为膜迷路积水破坏内耳血供，使椭圆囊斑和球囊斑发生纤维化，促使耳石脱落，眩晕即发生。另有研究表明脱落的耳石颗粒可影响内淋巴的纵流和吸收，进一步加重内淋巴积水，二者互为因果，导致疾病反复发作。VN的发病多与病毒感染有关，根据解剖学特点，当病变累及前庭神经椭圆囊支时可致使椭圆囊囊斑功能异常，促使耳石脱落。前庭上神经损伤会导致水平半规管的功能障碍，当耳石滑入水平半规管时可能会因其功能丧失而无法表现出典型的位置性眩晕的症状，故而本研究及绝大多数研究表明，VN继发性BPPV以后半规管更为常见。继发性BPPV的病因多种多样，就目前的研究进展来看，颌面部手术因素继发性BPPV主要与外力作用、术中体位及内耳血供障碍等有关；Hunt综合征患者体内的带状疱疹病毒可累及前庭神经节、膝状神经节，侵犯前庭器官，使椭圆囊受损，促使耳石脱落；头部创伤等可损害组成耳石或耳石膜的蛋白，导致耳石脱离椭圆囊。此类患者年龄较其他病因亚组小，临床易因患者年龄较小导致临床医生对发生的短暂眩晕忽视，从而漏诊。

随着对BPPV的深入研究，有学者发现经复位后有13%~61%的患者会出现头部昏沉感、不稳感及头颈部不适等相关临床症状，但体位试验及位置性眼震阴性，即RS发生。其机制可能由于复位不完全，仍有少量不足以引起眼震的耳石碎片残留；或复位后前庭功能延迟恢复，而中枢不能及时代偿，导致已适应病态平衡的大脑无法快速调整；或与前庭神经核变性有关，使得神经信号的传导能力减退等。由于继发于内耳疾病患者病变可累及前庭上神经、迷路动脉等，导致前庭功能严重减退，故复位后出现RS的概率较大。有研究认为耳石复位是对前庭器官的再次损伤，故而多次复位后损伤也相应增加，更容易出现RS，本研究结果支持以上结论。

另外本研究还探讨了精神心理因素对RS的影响，结果显示出现RS的患者在诊断时及随访各时间段均具有较高的SAS、SDS评分，且诊断时SAS、SDS评分为影响RS发生的独立危险因素，推测轻、中度焦虑抑郁情绪可能影响RS的发生，该机制尚有待研究，可能与炎症反应、下丘脑-垂体-肾上腺轴等应激因素相关，且头晕可能造成海马、杏仁核等结构所经环路障碍，影响神经递质释放及回收，可进一步加重焦虑抑郁情绪。本研究中继发性病因在影响RS发生的单因素分析中显示，两组比较具有统计学意义，但纳入回归模型后被剔除，表明在整体影响下其作用被减弱或代替，未来还需排除混杂因素后再行验证。研究随访过程中发现既发生疾病复发又出现残余症状者仅2例，分析出现此结果的原因可能为复发者与RS者头晕等临床症状相似，因疾病复发行位置试验及眼震试验阳性，致使患者仅诊断为BPPV复发，而掩盖了对RS的诊断，影响随访结果。另有研究表明复位次数较多、年龄较大、病程较长等亦为导致复发的独立危险因素，疾病复发与RS临床表现相似而治疗方式不同，临床上应仔细甄别，避免漏诊，并给予精准治疗。

研究小结

综上，临床上对于诊断为SSNHL、VM、MD、VN、创伤等患者，应关注其同时或短时期内是否伴随位置性眩晕，可行体位试验以便甄别，避免继发性BPPV的漏诊；同理，当患者以位置性眩晕为主诉就诊时，应想到是否存在原发疾病，以便精准诊治。若经一次治疗症状未能完全缓解或反复发作易加重患者焦虑抑郁情绪，这些不良情绪亦会增加复位后残余症状的发生，故对存在焦虑抑郁等情绪障碍者应加强复位后随访，必要时给予相应药物及心理干预，以提高治疗有效率、减少残余症状的发生，从而达到精准治疗的目的。

本文来源

周昕阳,于书剑,王倩,等. 良性阵发性位置性眩晕的临床特征及心理因素对复位后残余症状的影响研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(14): 1685-1691.