编者按
慢乙肝和脂肪肝是亚洲常见的慢性肝病，李婕教授团队在2023年的一项荟萃分析中表明亚洲地区慢乙肝合并脂肪肝人群的流行率为36.5%，脂肪肝和慢乙肝共病已成为新兴的临床挑战。目前合并脂肪肝对慢乙肝患者抗病毒治疗疗效的影响尚存在争议。
来自南京大学医学院附属鼓楼医院的李婕教授团队发表了合并脂肪肝对慢乙肝患者抗病毒治疗疗效影响的研究，结果显示：慢乙肝合并脂肪肝患者在接受抗病毒治疗12周的生化学应答率显著低于无脂肪肝慢乙肝患者，但随着治疗时间延长，两组生化学应答率趋于一致。两组完全病毒抑制率、HBeAg血清学转换率在不同时间点均无显著差异。
研究方法
遵循系统综述和荟萃分析的首选报告指南（PRISMA）。
文献检索
对PubMed、Embase、Cochrane对照试验中央注册库和Web of Science数据库从数据库建立到2023年5月31日进行了全面检索。主要检索关键词包括脂肪肝（FL）、慢乙肝（CHB）和结局指标。
纳入标准
-
关于18岁及以上且基线时没有合并感染其他病毒的慢乙肝患者的研究；
-
通过影像学、肝活检和/或基于血液诊断指标或国际疾病分类代码诊断的脂肪肝研究；
-
接受恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或替诺福韦艾拉酚胺单药治疗的慢乙肝患者中报道了完全病毒抑制 （CVS）、生化学应答（BR）和/或HBeAg血清学转换数据的研究；
-
随机对照试验或队列研究；
研究特征及患者特征：
最终纳入10篇符合条件的文章，包含2108名患者（891名慢乙肝合并脂肪肝患者和 1217名无脂肪肝慢乙肝患者）。纳入研究的入组期在2000年 - 2021年之间，研究样本量在60 - 555名患者之间。在纳入的研究中，5项在中国进行，2项在土耳其，美国、韩国、泰国各1项。各项研究中采用了不同的脂肪肝诊断方法。与无脂肪肝慢乙肝患者相比，慢乙肝合并脂肪肝患者的体重指数 （BMI）、甘油三酯 （TG）、超重、肥胖和糖尿病患病率更高。
系统性文献检索、筛选流程图
表1：患者特征
研究结果
慢乙肝合并脂肪肝患者抗病毒治疗12周生化学应答率更低
4项研究（401名患者）报告了接受抗病毒治疗12周的生化学应答率（图A）。慢乙肝合并脂肪肝患者12周生化学应答率与无脂肪肝慢乙肝患者相比更低（48.37% [108/227] vs. 72.98% [126/174]，p = 0.04）。
6项研究（1188名患者）和3项研究（893名患者）分别报告了第48周（图B）和第96周（图C）的生化学应答率。在两个时间点无脂肪肝的慢乙肝患者与慢乙肝合并脂肪肝患者的生化学应答率均无显著统计学意义（第48周时69.37% [314/717] vs. 60.03% [213/471]，p = 0.67;第96周时68.75% [249/580] vs. 55.68% [121/313]，p = 0.72）。
生化学应答森林图：（A）12周;（B） 48周;（C） 96周
不同时间点慢乙肝合并脂肪肝患者与无脂肪肝慢乙肝患者组间完全病毒抑制率均无显著差异
4项研究（401名患者）、9项研究（1878名患者）、4项研究（1063名患者）分别报告了12周（图A）、48周（图B）、96周(图C)的完全病毒抑制率数据。慢乙肝合并脂肪肝患者与无脂肪肝慢乙肝患者相比在12周（36.86% [80/227] vs. 68.81% [114/174]），p = 0.05）、48周（65.63% [459/746] vs. 73.81% [743/1132]，p = 0.27）和96周（70.74% [257/378] vs.78.34% [464/685] ，p = 0.44）的完全病毒抑制率均无显著统计学差异。
完全病毒抑制森林图：（A）12周;（B）48周;（C）96周
不同时间点慢乙肝合并脂肪肝患者与无脂肪肝慢乙肝患者组间HBeAg血清学转换率均无显著差异
2项研究（213名患者）、4项研究（728名患者）、3项研究（508名患者）分别报告了12周（图A）、48周（图B）、96周（图C）的HBeAg血清学转换数据。慢乙肝无脂肪肝慢乙肝患者与合并脂肪肝患者相比在12周（7.40% [7/110] vs. 6.59% [7/103]，p = 0.89）、48周（14.06% [65/453] vs. 10.01% [30/275]，p = 0.58）和96周（23.02% [73/317] vs. 18.88% [37/191]，p = 0.70）的HBeAg 血清学转换率均无显著统计学差异。
HBeAg血清学转换森林图：（A）12周;（B）48周;（C）96周
肝霖君有话说
该系统评价和荟萃分析对合并脂肪肝对慢乙肝患者核苷治疗的中短期疗效（完全病毒抑制、生化学应答、HBeAg血清学转换）进行评价，发现脂肪肝对接受核苷治疗的慢乙肝患者的疗效无显著影响，与之前研究一致。
文章纳入的是核苷治疗人群，并未对HBsAg清除疗效进行评价。既往有研究表明非活动性HBsAg携带人群（IHC）经PEG IFNα治疗96周后，HBsAg的清除率可达57.69%，其中合并轻、中度脂肪肝的IHC的HBsAg清除率超70%。
从既往研究显示合并脂肪肝的慢乙肝患者的远期不良结局（肝癌、死亡）发生风险更高，抗病毒治疗能有效降低其肝硬化/肝癌风险，建议慢乙肝患者无论是否合并患有脂肪肝都积极接受合理的抗病毒治疗方案，有利于减缓疾病进展，获得理想的治疗结局。目前慢乙肝合并脂肪肝抗病毒临床研究多为小样本，中短期，循证证据较少，共同期待更多大样本，长随访周期的试验对此类复杂肝病进行深入研究。
参考文献：
Rui F, Garcia E, Hu X, et al.Antiviral therapy response in patients with chronic hepatitis B and fatty liver: A systematic review and meta-analysis. J Viral Hepat. doi: 10.1111/jvh.13942. Epub ahead of print. PMID: 38590002.
