问诊分析:如果病理都是错误的,我们该怎么办?——含微乳头但最大浸润灶不足5毫米,到底是浸润性还是微浸润?
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前言:我们都知道肺结节到底是良性还是恶性,以及恶性中的何种类型,切除以后的病理才是金标准。但是病理也是人看的,如果病理判定本身存在问题,那到底叫临床医生以及患者怎么办?前段时间有位问诊的肺结节术后患者,影像上是纯磨玻璃结节,病理描述上是乳头与微乳头生长为主,病理报告上是微浸润性腺癌!到底哪个才是正确的?术后到底要不要辅助治疗?风险到底高不高?
病史信息:
基本信息:
女性, 38岁。
疾病描述:
肺结节手术后,病理显示微浸润性肺腺癌,但是乳头和微乳头生长为主,请问后续还需要如何治疗,需要扩大切除吗?为什么它不是贴壁成分为主,却判定为微浸润性呢,是不是病理判定不准确啊?影像为5㎜混合磨玻璃结节,病理却为实性??这种微乳头为主的浸润性腺癌预后怎么样?
希望获得的帮助:
请问主任,她还需要扩大手术吗?需要吃靶向药和化疗吗?他这种微乳头成分这么高的,预后怎么样,转移复发的概率情况?病理有问题吗,需要申请病理会诊吗?
影像展示与分析:
病灶出现,磨玻璃密度,有微小血管似走向病灶,挨得较近。
整体轮廓清,密度稍不均,与周围血管挨的比较近。
瘤肺边界清,有极微细的血管似进入病灶,但肯定没有异常增粗与显著穿行。
瘤肺边界清,整体轮廓清楚。
有微血管进入。
微血管进入以及部分边缘细毛刺征。
部分边缘表面不光滑,略毛糙。
2023年2月份的形态与密度测量值(患者提供的截图,我是从来没有测量具体数值的)
2024年3月手术前的病灶形态与测量CT值。
影像判断:
右上叶磨玻璃密度结节,没有实性成分,灶内密度稍不均,整体略显高,但肯定没到实性密度;整体轮廓清,瘤肺边界清楚,随访持续存在,符合磨玻璃为表现的早期肺癌影像;有微血管进入但无异常增粗或穿行;部分边缘略不平整,有细毛刺征。单从影像特征考虑,此病灶应该与原位癌或微浸润性腺癌比较符合,也不能除外浸润性腺癌的贴壁为主型。但风险不高,切缘阴性应该就是治愈。
病理结果:
手术的病理报告:
这是一份奇怪的、看不懂的病理报告:诊断的组织类型是微小浸润性腺癌,非粘液性。也就是我们平时说的“微浸润性腺癌”。但在镜下所见的描述中,却是:绝大部分肿瘤呈乳头状、微乳头方式生长,小部分呈贴壁样生长。
我们来看看微浸润性腺癌的定义是怎么的:
这是肺癌诊疗指南中的对于腺癌不同亚型的定义,其中的微浸润性腺癌是指:小于等于3厘米的单发腺癌,界限清楚,以附壁生长为主,浸润癌形态应为附壁以外的其他形态,浸润间质最大径小于等于5毫米,除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多发病灶也适用此诊断,但要除外肺内播散的可能性。
由此我们能得出的诊断微浸润性腺癌的必备要素包括:1、小于或等于3厘米:也就是说大于3厘米的,即使是贴壁为主型仍要诊断为浸润性腺癌;2、以贴壁成分为主:如果以乳头型、腺泡型、微乳头、实体型、复杂腺体型等其他亚型为主的,便不能诊断为微浸润性腺癌;3、浸润灶不能大于5毫米:如果超过5毫米就不能诊断为微浸润性腺癌,而是浸润性;4、不能有高危因素(包括脉管侵犯、胸膜侵犯及气腔播散):有其中任一高危因素就是浸润性腺癌。在另外病理的文献中,还有要除外坏死,肿瘤有坏死也不能诊断为微浸润性腺癌。
显然按微浸润性腺癌的定义,今天分享的这个病例若依病理描述是乳头与微乳头生长为主,少部分贴壁,怎么还能诊断为微浸润性腺癌呢?这个病理诊断必是错误的!
我的回复:
你这个病灶影像上是磨玻璃密度的,没有实性成分,随访进展也不明显。但病理的诊断有误,如果按该医院的病理描述,应该诊断为浸润性腺癌,中分化。但是如果微浸润性腺癌的定义都没搞清楚的病理科医生,对于其判断乳头与微乳头为主型,我表示怀疑。综合来看,你的结节应该恶性程度不会高,若仅从影像上看是像微浸润性腺癌的,位置这么边上,已经切缘阴性,我个人不建议再进行扩大切除。因为退一万步讲,真的是高危亚型占比多,容易血行微转移,并导致预后不良,你局部扩大切除并不能解决问题。我倒建议你借出标本病理会诊一下,如果给出不同诊断意见的,则你就安心。意见供参考!你的情况有代表性,虽然病理是金标准,但病理诊断也是医生阅病理片后做出的,病理科医生会有不一致性,病理科医生的水平不同也会影像诊断结果,对于质疑病理科医生的不一致性,非常有意义。我下次找机会分析下,希望借此引起相关病理科同道的注意,也提醒结友们要辩证看待病理确诊的问题,希望你能同意(不会出现具体医院与个人信息)。
感悟:
病理诊断是关系到肿瘤类型与后续治疗与否,预测患者预后的最为关键的因素,如果病理科的医生连微浸润性腺癌的概念都没有搞清楚,那让临床医生以及患者如何是好?当然对于术后是否需要基因检测、辅助治疗,我一直的观点都是综合评估、按风险大小来考虑,不要只按病理结果来定。而是结合影像表现、随访进展情况、病理类型、是否多发、年纪大小、患者意愿等全面评估考虑。1A期按指南不需要术后辅助治疗,但若大小2.9厘米,中低分化,并有脉管侵犯、胸膜侵犯、气腔播散等高危因素,难道与大小3.1厘米的差别?又如磨玻璃密度表现,大小达5厘米以上,贴壁为主型,没有转移情况下,分期都2B期了,难道中期偏晚了?难道要化疗了?所以呀,要从临床实践出发,不拘泥于某一个指标,利弊权衡、综合评估才能做到患者的利益最大化。