早期食管癌症状不明显，发现率极低，在常规食管癌高发区，内镜筛查早期食管癌发现率仅约2%。当出现持续性反复性的吞咽困难且伴有哽咽感与异物感，食管癌往往已进入中晚期，常规治疗如化疗或同步放化疗等效果通常不理想，预后较差。而近年来免疫治疗的出现，为晚期食管癌的一线治疗提供了新的选择。
本文将分享一例晚期食管癌患者使用免疫联合化疗一线治疗2周期即达PR的病例，期待能为广大同道在临床实践中对晚期食管癌的一线治疗带来更多启发！
病例介绍
一、 基本情况
√一般情况：患者男，55岁
√ 主诉：进食梗阻感2月余
√现病史：无疼痛、饮水呛咳、声嘶等不适，可进食软食
√体格检查：神清，精神可，右侧锁骨上可及一肿大淋巴结，直径约2.5cm，质硬，活动度差，ECOG评分：0
√既往史：无糖尿病、高血压和肿瘤病史
√实验室检查：肿瘤标记物正常
二、 治疗前辅助检查
√2022-10-16 胃镜检查及病理：胃镜检查提示食管占位；病理：低分化癌。
√2022-10-16 胃镜检查
√2022-11-3 PET-CT检查：食管胸中下段管壁增厚伴FDG代谢增高，考虑恶性病变，伴纵隔、右侧锁骨区及腹腔多发淋巴结转移，右侧第5后肋骨转移。
2022-11-3 PET-CT检查
三、 临床诊断
食管胸下段低分化癌cT3N2M1(骨、锁骨上淋巴结)IV期
四、 治疗经过
●治疗方案：
患者于2022-11-9、2022-12-1、2023-1-6、2023-1-27、2013-2-17分别行5周期化疗+免疫，方案为：白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂60mg d1-d2+斯鲁利单抗300mg d1（疫情原因，后3周期在患者当地医院完成）。
●初次评估（2周期后）：
2022-12-20 胸部CT：1.食管中下段管壁略毛糙增厚，请结合内镜及临床相关治疗史；2.纵隔、右侧锁骨区多发淋巴结，部分稍大，右侧第5后肋骨转移不能除外；腹部B超未见明显异常。
与2022-11-3 PETCT图像对比，食管病灶和纵膈锁上淋巴结稍缩小，患者进食正常饮食，无明显梗阻感，无其他明显不适，体重稳定。
2022-12-20 胸部CT
●再次评估（4周期后）：
2023-2-7 胸部CT：1.双肺少许炎症；2.迷走右锁骨下动脉；3.脊柱退行性变；4.建议随访复查。腹部未见明显异常。食管未见明显增厚，纵膈及锁上未见明显肿大淋巴结。
2023-2-7 胸部CT
五、 病例小结
本病例患者为男性，55岁，因“进食梗阻感2月余”入院，经胃镜检查、病理检查及PET-CT等检查后诊断为食管胸下段低分化癌IV期。明确诊断后，患者分别于2022-11-9、2022-12-1、2023-1-6、2023-1-27、2013-2-17行5周期一线治疗，方案为“白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂60mg d1-d2+斯鲁利单抗300mg d1”的免疫治疗联合化疗。治疗2周期后，初次评估胸部CT显示，食管病灶和纵膈锁上淋巴结稍缩小，患者进食正常饮食，无明显梗阻感，疗效评估为PR；治疗4周期再次评估时，胸部CT提示食管未见明显增厚，纵膈及锁上未见明显肿大淋巴结，疗效评估为接近CR。
在治疗期间，本例患者的主要不良反应有：白细胞I-II度下降，经升白治疗后好转；出现皮疹瘙痒，经尤卓尔和尿素软膏涂用后好转；目前出现乏力症状。此外，患者的ECOG评分为0-1，肿瘤标记物均正常。
讨论
对于晚期食管鳞癌患者，基于5-氟尿嘧啶、铂类药物和紫杉烷的化疗与放疗相结合的系统治疗是标准的治疗方法。然而研究表明，由于食管癌具有组织学、分子和病因等方面的异质性，因此晚期食管癌患者对系统治疗具有固有的耐药性，一线治疗后反应有限。而靶向治疗药物在食管癌中的应用也非常有限，靶向药物在晚期食管癌治疗中的研究大部分以失败告终。尽管传统的治疗方法目前已经得到改善，但食管癌患者的5年总生存率（OS）仍然很低，为10%~15%。临床上，迫切需要新的治疗方法来改善食管癌患者的预后。
近年来，免疫治疗在黑色素瘤、肺癌和肾癌等领域的应用彻底改变了肿瘤治疗的格局。随后，多项大型临床研究显示，免疫治疗也能为晚期食管癌患者带来获益，这使得免疫治疗逐渐成为放化疗之外新的标准治疗方法-。
本例患者在一线治疗方案中应用的免疫治疗药物斯鲁利单抗，是由我国自主研发上市的一款程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂。根据其大型III期临床试验（ASTRUM-007），斯鲁利单抗联合化疗（顺铂+5-FU）在一线、局部晚期/转移性、PD-L1表达阳性（CPS≥1）ESCC患者中可显著延长OS，中位OS长达14.6个月（安慰剂联合化疗组为11.2个月，HR 0.70, 95% CI 0.57–0.86; P =0.0006）；与安慰剂联合化疗组相比，斯鲁利单抗联合化疗方案具有更高的客观缓解率（ORR），且应答持续时间更长。此外，在PD-L1 CPS≥10人群中，斯鲁利单抗+化疗方案的OS获益更加突出，两组的中位OS分别为18.6个月和13.9个月（HR=0.59，p=0.0082）；同时，斯鲁利单抗联合化疗的安全性良好，未发现新的安全性事件。
在本病例中，这位晚期食管癌患者经过斯鲁利单抗联合化疗一线治疗2周期后即达到部分缓解（PR），5周期后更是接近完全缓解（CR），且在治疗期间不良反应较为轻微，均可管可控，这证明斯鲁利单抗联合化疗一线治疗晚期食管癌在真实世界中与III期临床研究的获益情况具有一致性。
本例患者的成功治疗经验，提示斯鲁利单抗具有良好的抗肿瘤疗效，为晚期食管癌一线治疗提供了更加丰富的选择，为提高患者的生存获益带来了希望，也为临床上晚期食管癌免疫一线治疗的应用提高了信心。
参考文献：
王立东,韩文莉,宋昕,赵学科,胡守佳,王盼盼,杨苗苗.食管癌研究关键科学问题的认识和思考[J].肿瘤防治研究,2020,47(2):83-89.
李恭泰,周艳琳.PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗晚期食管癌的研究进展[J].医学综述,2021,27(15):2988-2994.
王莉娜,姬发祥.晚期食管癌免疫治疗研究进展[J].临床医学进展,2022,12(8):7104-7108.
Schizas D, Charalampakis N, Kole C, et al. Immunotherapy for esophageal cancer: a 2019 update. Immunotherapy. 2020;12(3):203-218.
Huiyan Luo, et al. JAMA . 2021 Sep 14;326(10):916-925.
Zi-Xian Wang, et al. Cancer Cell . 2022 Mar 14;40(3):277-288.e3.
Zhihao Lu, et al. BMJ . 2022 Apr 19;377:e068714.
H. Yoon, et al. Annals of Oncology. 2022;33(S4):S375.
Issafras H, et al. PLoS One. 2021;16(12):e0257972.
Jing Huang, et al. 2023 ASCO.#Abstract e16016.
Song Y, et al. Nat Med. 2023;29(2):473-482.