心肌三项:Myo、cTnI、CKMB 临床意义和检测时效性

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肌红蛋白(Myo)

肌红蛋白(Myoglobin,Myo)是目前心肌受损后最早异常增加的心肌蛋白标志物,它主要存在于心肌及骨骼肌,在骨骼肌及心肌受损(急性心肌梗死)、过度运动及肌肉疾病时释放到血液中。急性心肌梗死(AMI)时,血清中肌红蛋白浓度在胸痛初期2~3小时内脱离正常值,6~9小时达到最高,24小时左右又恢复正常。

血液中肌红蛋白浓度对监视AMI 的诊断和治疗是有效的,并且可以作为血栓溶解疗法的冠脉再疏通情况的指标,在冠脉疏通30分钟~2小时后,肌红蛋白浓度达到最高。肌红蛋白浓度可以作为AMI 的早期诊断指标。

美国纽约心脏病协会认为,肌红蛋白是识别心肌损伤的最佳早期标志物。由于其为小分子物质,在AMI 时可快速入血,故在AMI 发生的1.5~6小时内,通过动态检测血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有AMI 发生。如果第二次检测值明显高于第一次检测值,则具有极高的阳性预报价值;如果动态检测的两次测定值间无差异,则具有100%的阴性预报价值,排除AMI 的可能性。

但应注意的是,严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病时,肌红蛋白均可能升高。因而,应注意与AMI 进行鉴别诊断。由于肌红蛋白的窗口时间最短,故在疾病发生后不能用于回顾性分析。

肌钙蛋白(cTn)

肌钙蛋白是由肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白C(TnC)和肌钙蛋白I(TnI)三种蛋白质组成的复合体,TnI 仅仅存在于心脏组织。已有报道指出,在诊断AMI、心挫伤患者的心肌特异性障碍性疾病时,检测cTnI 浓度非常有效。

在心肌细胞损伤早期,游离于胞浆内的cTnI/cTnT快速释放出来。发生AMI 时,由于心肌障碍,在4~8小时以内cTnI 被释放到血液中,因此其浓度脱离健康人的浓度范围。通常,在AMI 发病12~18小时后,cTnI 浓度达到最高,并且维持5~10天。

对于AMI 患者,cTnI 浓度在治疗过程中的增减情况与CK-MBmass是类似的。但是,最近的研究发现,在检测心肌障碍,特别是骨骼肌障碍时,cTnI 指标比CK-MB更有效。在心肌没有受损时,血清中肌钙蛋白浓度很低,检测不到,而肌酸激酶同工酶和肌红蛋白浓度虽低但可检测,没有特异性。因此,cTnI 的微量改变更能反映心肌受损。

cTnI/cTnT被美国和欧洲心脏病学会一致评价为是诊断AMI 的高特异性和高敏感性的确诊标志物。由于cTnI/cTnT具用心肌特异性,胸痛发生4小时后的患者,可直接采用cTnI/cTnT检测,其血清/血浆中水平升高具有诊断的特异性。

早期诊断AMI 可为患者的治疗赢得宝贵时间。对于一直不能通过心电图改变,又无临床典型症状的微小心肌损伤患者,检测cTnI/cTnT是目前最佳的辅助诊断指标。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)

肌酸激酶同工酶(CK-MB)主要存在于心肌,在AMI 诊断中是一种很有效的指标。若患者具有CK-MB活性升高和下降的序列性变化,且峰值超过参考值上限2倍,又无其他原因可解释时,应考虑AMI。

CK-MB质量(CK-MB mass)用于AMI 的诊断时,所用诊断界值推荐为正常人参考数值上限的99%分位。CK-MB mass在胸痛发作3小时后诊断AMI 的阳性率可达50%,6小时的诊断阳性率可达到80%。

AMI 发作后如未进行溶栓治疗,CK-MB通常在3~8小时出现升高,达峰在发病后9~30小时,于48~72小时恢复至正常水平。与总CK测定比较,CK-MB的峰时稍有提前,且消失也较快。由于诊断窗较窄,临床上可利用这一点对再梗死进行诊断。

分析临床和实验性心肌梗死后血清CK及其同功酶CK-MB与梗死区与非梗死区心肌内CKMM、CK-MB含量变化表明,梗死后48小时或72小时内血清CK、CK-MB呈升高、高峰、下降的动态规律,它们敏感地反映了损伤心肌内酶释放过程。

血清CK-MB不受横纹肌损伤因素影响,胸痛发作后72小时内可诊断AMI;对诊断AMI 入院后再次心梗具有很高的特异性(98%)。溶栓治疗时,CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI 的征兆。下壁AMI 在治疗2小时后CK-MB增加2.2倍以上,前壁AMI 在治疗2小时后CK-MB增加2.5倍以上,均提示心肌出现再灌注。

故三者相比,肌红蛋白的敏感度最高,但特异性差,CK-MB的敏感度最差,Tn-T可做为一项准确可靠的特异性指标。

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Myo、cTnI、CKMB三项联检意义

Myo在损伤早期进行检测敏感性较高,对心肌梗死(AMI)的早期诊断更有价值。但由于特异性差,因此不能根据此项检测结果来确定胸痛的性质。CKMB在AMI的早期诊断中敏感性低于Myo,但特异性高于Myo。cTnI具有心肌特异性,是检测心肌梗死最可靠的标志物,但在胸痛发生后3-8h才开始升高,如果单独检测cTnI,可能对比较早期的AMI患者无法做出诊断。

因此,在胸痛发生6小时内进行Myo、cTnI、CKMB三项指标的动态联合检测,有助于及时、准确地区分出AMI患者,从而为及时抢救患者创造条件。

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参考文献

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2. 张寄南, 马文珠,刘佩萱等. 急性心肌梗死后血清、心肌肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)动态变化研究[J]. 江苏医药. 1986(05).

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