有位荨麻疹的女性患者，23岁，因荨麻疹到我院皮肤科就诊，医生给患者开具了咪唑斯汀缓释片10 mg qd和盐酸奥洛他定片5 mg qd。服用后，患者第二天出现身体乏力、嗜睡不良反应，于是到药学门诊咨询。通过询问患者，患者每次服用后第二天都会出现严重的身体乏力和嗜睡现象，以致影响了日常生活和工作，并且患者最近体检发现疑似房室传导阻滞，药师根据患者出现的不良反应和可能合并的疾病，建议睡前口服左西替利嗪5 mg qn单药治疗，由于我院没有左西替利嗪，建议患者网购通过一致性评价的左西替利嗪。这个患者为什么建议单用左西替利嗪替代咪唑斯汀和奥洛他定联用呢？

荨麻疹是一种以风团和瘙痒为主要表现的常见免疫相关性皮肤病。由于部分病例存在病情迁延反复、临床疗效不佳等特点，如何对荨麻疹开展科学、合理、安全的诊治始终备受关注。

荨麻疹的药物治疗一般分为三个阶段

第一阶段：第二代或第三代抗组胺药常规剂量单药治疗。

第二阶段：第一阶段治疗方案使用1 ~ 2周内病情未控制，增加抗组胺药剂量（最高至4倍）或联合使用其他抗组胺药。

第三阶段：第二阶段治疗方案使用2 ~ 4周内病情未控制，那么可以考虑使用奥马珠单抗、环孢素、糖皮质激素等药物^[1]。

组胺是一种自体活性物质，存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中，发生变态反应时，肥大细胞受刺激后可释放组胺，组胺通过与靶细胞上的H1组胺受体结合发挥作用，引起毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌物增加、血压下降等效应。抗组胺药能与组胺争夺受体，消除组胺的作用。抗组胺药目前分为3代，下面我们就对比一下三代抗组胺药之间的区别^[2]。

第一代抗组胺药。代表药物有氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、异丙嗪等。第一代抗组胺药的优点：抗组胺疗效明确，而且见效快。缺点：它不良反应发生率比较高，由于它易透过血脑屏障，对中枢组胺H1受体抑制作用明显，可引起嗜睡现象，因此服药期间不得驾驶飞机、车、船，以及从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。同时，它们还能和胆碱能受体和α受体结合产生口干、心悸、便秘、尿潴留等不良反应。第一代抗组胺药物的半衰期短，需要每日多次服药。此外，第一代抗组胺药物与其他药物间的相互作用较多，如增强抗抑郁药的作用等。

第二代抗组胺药。代表药物有氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、奥洛他定、依巴斯汀等。第二代抗组胺药的优点：相对于第一代抗组胺药，抗过敏作用更强更广，嗜睡、乏力、口干等不良反应发生率更小。缺点：有些第二代抗组胺药物可能引起心脏毒性反应。

第三代抗组胺药。代表药物有左西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定等。第三代抗组胺药的优点：抗组胺作用最强，副作用少，几乎无心脏毒性。缺点：部分第三代抗组胺药物价格较高。

该患者服用咪唑斯汀缓释片和盐酸奥洛他定片需要考虑两个问题。一是该患者服用咪唑斯汀缓释片和盐酸奥洛他定片后第二天白天上班出现了严重的嗜睡乏力副作用。二是该患者体检有房室传导阻滞的可能。

查阅咪唑斯汀缓释片说明书^[3]，严重的心脏病患者是禁止使用的。咪唑斯汀缓释片和盐酸奥洛他定片属于第二代抗组胺药，虽然相对于第一代抗组胺药嗜睡乏力的副作用较少发生，但是，该患者同时服用两种第二代抗组胺药，嗜睡乏力很可能是两者药物副作用相加的结果。患者是第一次进行抗组胺药物治疗，所以按照荨麻疹指南治疗流程，先按第一阶段使用第二代或第三代抗组胺药单药治疗，这里选择不良反应更小的第三代抗组胺药。左西替利嗪为第三代抗组胺药，是第二代抗组胺药西替利嗪的单一光学异构体，具有作用起效快，疗效持久和副作用少的优点。左西替利嗪无镇静、嗜睡等中枢神经系统副作用，未发现第二代抗组胺药物所致的心律失常作用^[4]，因为患者体检心电图疑似房室传导阻滞，这也是选择左西替利嗪的另外一个原因。

总结，荨麻疹的药物治疗首选第二代或第三代抗组胺药，从单药治疗开始，效果不佳后再考虑增加剂量或者联合另外一种抗组胺药。目前，第二代抗组胺药物比较多，虽然相对于第一代抗组胺药不良反应较少，但是，荨麻疹患者常联合使用两种第二代抗组胺药，由于药物副作用的相加作用，联合用药时常会出现不良反应，同时第二代抗组胺药还可能引起心脏毒性，所以，对于有心脏病史的患者，第一次抗组胺药治疗荨麻疹，单药使用第三代抗组胺药不失为一个很好的选择。

参考文献

[1]中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心.中国荨麻疹诊疗指南（2022版）[J].中华皮肤科杂志,2022,55(12):1041-1049.DOI:10.35541/cjd.20220609.

[2]汪文.三代抗过敏药的区别对比[J].江苏卫生保健,2022,(11):32.

[3]咪唑斯汀缓释片.2021年版.Sanofi Winthrop Industrie.

[4]黄铁群,段玉成.常用抗过敏药——抗组胺药(下)[J].中老年保健,2016,(11):28-29.