摘要：目的 探讨急性大血管闭塞性卒中患者在成功行早期血管内治疗(EVT)后,收缩压下降幅度(SBPr)与术后90 d临床预后及术后24 h症状性颅内出血(sICH)的关系｡ 方法 回顾性､序贯性纳入2015年7月至2023年4月于皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)因前循环急性大血管闭塞行EVT并获得成功再通的患者｡收集所有患者的人口学资料､既往史(高血压病､糖尿病)､急性卒中Org 10172治疗试验(TOAST)分型､基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及基线Alberta卒中项目早期CT(ASPECT)评分,收集手术相关参数[包括发病至置鞘时间､发病至再通时间､闭塞部位(颈内动脉､大脑中动脉M1段､大脑中动脉M2段)､脑侧支循环状态(术前闭塞血管造影显示闭塞血管区域软脑膜侧支循环回流范围≥ 50%定义为侧支循环良好,回流范围<50%定义为侧支循环不良)]､术后即刻再通状态[采用改良脑梗死溶栓(mTICI)分级进行评估,成功再通定义为mTICI分级为2b ~ 3级]､术后24 h sICH､术后90 d预后(以术后90 d改良Rankin量表评分评估,评分≤2分为预后良好,评分> 2分为预后不良)｡根据EVT后24 h内SBPr,将SBPr分成5类,即SBPr < - 10%､- 10% ~ 10%､> 10% ~ 20%､> 20% ~ 30%和> 30%｡根据术后90 d预后以及术后24 h sICH发生情况,将所有纳入患者分为预后良好组与预后不良组以及sICH 组与无sICH组｡SBPr与术后90 d临床预后和术后24 h sICH的关系采用二分类多因素Logistic回归分析模型分析｡根据有无高血压病史､有无持续静脉降压､基线ASPECT评分(3 ~ 5分和6 ~ 10分)及侧支循环状态(良好与不良)进行亚组分析｡利用限制性立方图描绘SBPr与术后24 h sICH及术后90 d临床预后的关系｡ 结果 (1)共纳入731例患者,中位年龄71(62,77)岁,男性患者占58.0%(424/ 731),中位基线NIHSS评分为14(12,18)分,中位基线ASPECT评分9(7,10)分;405例(55. 4%)患者术后90 d预后良好,35例(4. 8%)患者术后24 h发生sICH｡(2)多因素分析结果显示,年龄越大(OR =1. 036,95% CI:1. 017 ~ 1. 056),基线NIHSS评分越高(OR = 1. 095,95% CI:1. 049 ~ 1. 144),基线ASPECT评分越低(OR = 0. 704,95% CI:0. 636 ~ 0. 780),患有糖尿病(OR = 1. 729,95% CI:1. 084 ~2. 758),侧支循环不良(侧支循环良好比不良,OR = 0. 481,95% CI:0. 332 ~ 0. 696)以及SBPr > 30%(以SBPr - 10% ~ 10%作为参照,OR = 2. 238,95% CI:1. 230 ~ 4. 071),术后90 d预后不良风险越高(均P < 0. 05)｡持续静脉降压为术后24 h sICH发生的危险因素(OR = 2. 278,95% CI:1. 047 ~ 4.953;P =0. 038),而SBPr 20% ~ 30%与较低的术后24 h sICH发生风险相关(以SBPr - 10% ~ 10%作为参照,OR = 0. 362,95% CI:0. 131 ~ 0. 998;P = 0. 049)｡(3)限制性立方图显示,EVT后SBPr与术后90 d预后不良存在U形关系,而与sICH的发生存在近线性关系,下降越多,sICH发生率越低｡(4)亚组分析显示,在无高血压病病史和良好侧支循环状态亚组中,SBPr > 30%较SBPr - 10% ~ 10%均具有更高的不良预后风险[OR值及95% CI分别为2. 921(1. 000 ~ 8. 528)､2. 363(1. 078 ~ 5. 183),P =0. 05和P < 0. 05];在EVT后接受持续静脉降压组和基线ASPECT评分6 ~ 10分组,SBPr > 30%与术后90 d不良预后相关[以SBPr - 10% ~ 10%作为参照,OR值和95% CI分别为2. 646(1. 168 ~5.993)､2.481(1. 360 ~ 4. 527),均P < 0. 05]｡SBPr与较低的sICH发生风险的相关性仅存在于不良脑侧支循环状态亚组中(以SBPr - 10% ~ 10%为参照,SBPr > 20% ~ 30%:OR = 0. 133,95% CI:0. 027 ~ 0. 652;SBPr > 30%:OR = 0. 104,95% CI:0. 013 ~ 0. 864;均P < 0. 05)｡ 结论 对于急性前循环大血管闭塞性卒中EVT后血管再通患者,术后SBPr可能与术后90 d预后不良及术后24 h sICH发生相关,但这种相关性存在显著的个体化差异｡基线ASPECT评分､既往高血压病史､脑侧支循环状态以及EVT后持续静脉降压的使用在EVT后个体化血压管理中需谨慎对待｡

当前,早期血管内治疗(endovascular thrombectomy,EVT)已成为急性大血管闭塞性卒中早期治疗的标准方式之一｡随着EVT 技术的发展､多模影像筛选的普及,急性大血管闭塞性卒中EVT 的适应证正在被逐步拓展｡然而,尽管EVT 可以使80%以上的急性大血管闭塞性卒中患者的闭塞血管成功再通,但仍有50%左右的患者无法获得术后3 个月临床功能独立｡除了EVT 技术的影响,围手术期管理也是影响EVT 预后的重要因素｡

EVT 围手术期管理的一项重要内容是患者的血压管理｡急性缺血性卒中EVT 围手术期血压变化也是影响急性大血管闭塞性卒中预后的一个重要的､可改变的因素｡在急性缺血性卒中的急性期,为维持足够的脑灌注压和脑侧支循环,系统血压通常高于正常血压｡但是,较高的系统血压也可能增加EVT 后颅内出血(intracerebral hemorrhage,ICH)的发生率｡多项观察性研究表明,EVT 后较高的收缩压与症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage ,sICH)的发生和较差的临床预后显著相关｡因此,EVT 后适当的血压控制是当前临床较为常用且被多数临床医师推荐的血压管理方式｡但是,近期多项随机对照研究结果显示,EVT 后严格血压管理不但不能改善急性大血管闭塞性卒中患者的临床预后,甚至存在进一步增加不良预后的可能｡

动脉内血栓切除术患者的疗效—最佳血压控制(the outcome in patients treated with intra-arterial thrombectomy-optimal blood pressure control, OPTIMALBP)研究根据EVT 后血压管理方式将入选对象随机分为两组,即严格血压管理组(收缩压<140 mmHg)和常规血压管理组(收缩压140 ~180 mmHg),结果显示,EVT 后严格血压控制较常规血压控制增加了术后90 d 不良预后的发生率,而且加强对高血压和血栓切除术卒中的控制(enhanced control of hypertension and thrombectomystroke study, ENCHANTED2 / MT)研究也同样证实这一结果,该研究根据EVT 后血压管理方式将入选对象随机分为严格血管管理组(收缩压<120 mmHg)和常规血压管理组(收缩压140 ~ 180 mmHg)｡急性卒中血管内治疗后降低出血的血压目标(blood pressure target in acute stroke to reduce hemorrhage after endovascular therapy, BP-TARGET)研究根据EVT后血压管理方式将入选对象随机分为严格血压管理组(收缩压100 ~129 mmHg)和常规血压管理组(收缩压130 ~ 185 mmHg),结果显示,严格的EVT 术后血压管理较常规血压管理并不能减少ICH 的发生率｡以上研究结果与观察性研究结果存在显著的不一致性｡一项纳入1 361 例急性大血管闭塞性卒中患者的多中心观察性研究显示,EVT 后早期收缩压下降幅度(systolic blood pressure reduction,SBPr)与术后90 d不良预后呈负相关;而且,BP-TARGET 研究的事后分析显示,EVT 后血压下降与较好的术后90 d 临床预后相关｡因此,急性大血管闭塞性卒中患者EVT后血压管理策略当前仍不明确｡我们认为个体化差异可能是导致这些研究结果不一致的重要原因之一｡

基于上述临床问题的考虑,本研究以急性前循环大血管闭塞性卒中患者为研究对象,探讨EVT 后24 h SBPr 与术后90 d 临床预后的关系,并根据个体化特征进一步分析不同亚组患者EVT 后24 h SBPr与术后90 d 临床预后的关系,旨在为EVT 后个体化血压管理提供一定的参考｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性､序贯性收集皖南医学院第一附属医院神经内科自2015 年7 月至2023 年4 月接受EVT 的急性前循环大血管闭塞性卒中患者｡急性前循环大血管闭塞性卒中定义为经影像学证实的颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1 段､M2 段或大脑前动脉A1 段闭塞所引起的脑梗死｡本研究方案经皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)伦理委员会审核批准[伦理审批号:(2019)伦审研第(39)号],所有患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

1. 2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)年龄≥ 18 岁;(2)术前或术中影像学检查证实存在颈内动脉或大脑中动脉闭塞;(3)接受了EVT,并成功实现闭塞血管再通｡

排除标准:(1)基线Alberta 卒中项目早期CT(Alberta stroke program early CT,ASPECT)评分0 ~2 分;(2)发病至穿刺时间> 24 h;(3)发病前改良Rankin 量表(mRS)评分≥ 2 分;(4)各种原因所致的EVT失败;(5)存在颅内多血管闭塞的患者;(6)EVT未获得成功再通的患者;(7)EVT 后24 h 血压监测<10次;(8)术后90 d失访的患者｡

1. 3 资料收集

收集所有患者的人口学资料､既往史(高血压病､糖尿病)､急性卒中Org 10172 治疗试验(trial oforg 10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型､基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及基线ASPECT 评分,以及术后参数等｡

高血压病定义为在未使用降血压药物的情况下,非同日3 次及以上测量血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,或者既往有高血压病史,且目前正在使用降压药物｡糖尿病定义为空腹血糖≥7. 0 mmol / L,或餐后2 h 血糖≥11. 1 mmol / L,或既往有糖尿病病史,且正在接受降血糖药物治疗｡

术后参数包括发病至置鞘时间､发病至再通时间､闭塞部位(颈内动脉､大脑中动脉M1 段､大脑中动脉M2 段)､脑侧支循环状态及再通状态,均由手术医师记录｡闭塞血管再通状态根据术后即刻脑血管造影结果确定,采用改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级进行评估,成功再通定义为mTICI 分级为2b ~ 3 级｡脑侧支循环根据术前闭塞血管造影显示闭塞血管区域软脑膜侧支循环回流范围来确定,将回流范围≥50%定义为侧支循环良好,将回流范围< 50%定义为侧支循环不良｡

1. 4 血压评定

所有患者以导管室内术前血压作为基线血压,术后前6 h 予以每30 分钟测血压1 次,随后每小时测血压1 次,直至术后24 h,并计算术后24 h 平均血压｡根据既往文献,SBPr =(基线收缩压-术后24 h平均收缩压)/基线收缩压× 100%｡根据收缩压变化幅度,将SBPr 分成5 类(< - 10%,- 10% ~10%,> 10% ~ 20%,> 20% ~ 30% 和> 30%)｡另外,由于EVT 后持续使用静脉降压药物泵入控制血压是临床常规操作,也是影响血压和预后的重要因素,因此,本研究将EVT 后持续使用静脉降压药物作为变量之一纳入分析,其定义是EVT 后持续使用静脉降压治疗24 h 以上｡

1. 5 EVT 方法

对于符合EVT 适应证且患者家属同意后,由2 名从事神经介入治疗工作5 年以上的高级职称医师进行操作｡首选采用改良Seldinger 技术于股动脉穿刺,放置8 F 血管鞘,先依次对双侧颈动脉及左侧椎动脉进行快速造影,评估侧支循环､血栓负荷及闭塞部位后决定首选取栓方式,主要包括支架机械取栓､直接抽吸取栓､支架联合抽吸取栓或直接行球囊扩张及支架置入术｡闭塞血管开通后观察30 min,若血流不能维持,则行补救治疗,方法包括再次行机械取栓､球囊扩张､支架置入､动脉内接触溶栓及抗血小板聚集药物治疗等｡

1. 6 终点事件的评估及分组方法

主要终点事件为术后90 d mRS评分｡术后90 d采用电话或门诊方式随访,并记录mRS 评分,以mRS评分≤ 2 分为预后良好,mRS 评分> 2 分为预后不良｡次要终点事件为sICH｡sICH定义为术后24 h内出现的任何影像学检查证实的ICH且伴有NIHSS 评分增加≥ 4 分,并确定出血为神经功能恶化的主要原因｡根据术后90 d预后以及术后24 h sICH发生情况,将所有纳入患者分为预后良好组与预后不良组以及sICH组与无sICH组｡

1. 7 统计学分析

应用SPSS 26. 0 统计软件对数据进行统计分析｡通过Kolmogorov-Smirnova方法检验计量资料是否符合正态分布,符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,组间比较采用两独立样本t检验;呈偏态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法｡以P≤0.05为差异有统计学意义｡

SBPr与术后90 d临床预后或术后24 h sICH的关系采用二分类Logistic回归模型｡将单因素分析中P < 0. 1的变量纳入多因素Logistic回归模型｡利用限制性立方图描绘SBPr 与终点事件间的关系｡根据有无高血压病史､有无持续静脉降压､基线ASPECT评分(3 ~ 5分和6 ~ 10分)及侧支循环状态(良好与不良)对SBPr与术后90 d预后不良及术后24 h sICH发生风险的关系进行亚组分析｡

2 结果

2. 1 一般资料

共731例患者纳入分析,年龄24 ~ 94 岁,中位年龄71(62,77)岁;男性患者占58. 0%(424 / 731);基线NIHSS评分0 ~ 32分,中位数评分14(12,18)分;基线ASPECT评分3 ~ 10分,中位数评分9(7,10)分;发病至置鞘时间为60 ~ 1 440 min,中位数时间300(230,390)min;405 例(55. 4%)患者术后90 d预后良好,35例(4. 8%)患者术后24 h发生了sICH｡

2. 2 EVT后90 d预后良好组与预后不良组以及术后24 h sICH组与无sICH组患者的基线特征及临床资料的单因素分析结果

单因素分析结果显示,预后良好组与预后不良组患者年龄､性别､高血压病､糖尿病､入院NIHSS评分､入院ASPECT评分､入院收缩压､平均收缩压､TOAST分型､血管闭塞部位､侧支循环状态､持续静脉降压以及SBPr和SBPr分布差异均有统计学意义(均P≤ 0. 05);无sICH 组与sICH 组患者入院ASPECT评分差异有统计学意义(P < 0. 05),SBPr分布差异无统计学意义(P > 0. 05)｡见表1｡

2. 3 影响EVT患者术后90 d预后不良及术后24 hsICH发生的二元Logistic回归分析结果

多因素分析结果显示,年龄､基线NIHSS评分､基线ASPECT评分､糖尿病､侧支循环以及SBPr分布与术后90 d预后相关(均P < 0. 05),年龄越大,基线NIHSS评分越高,基线ASPECT评分越低,患有糖尿病,侧支循环不良以及SBPr > 30%,术后90 d预后不良风险越高｡另外,持续静脉降压为术后24 hsICH发生的危险因素(P = 0. 038),而SBPr 20% ~30%与较低的术后24 h sICH 发生风险相关(P =0. 049),见表2,3｡

2. 4 术后不同SBPr者术后90 d mRS评分构成及术后不同SBPr与术后90 d预后及术后24 h sICH发生的关系

图1为术后不同SBPr者术后90 d mRS评分的构成比,显示EVT后SBPr > 30%,术后90 d mRS评分0 ~ 2分比例最低,6 分比例最高｡图2 显示EVT后SBPr与术后90 d预后不良存在U形关系,而与术后24 h sICH的发生存在近线性关系,收缩压下降越多,sICH发生风险越低｡

2. 5 不同亚组患者中EVT后SBPr与术后90 d临床预后及术后24 h sICH的关系

在有高血压病史的亚组及不良侧支循环状态的亚组中,较大的SBPr(> 30%)均与术后90 d不良预后无关,差异均无统计学意义(均P > 0.05);在无高血压病史及良好侧支循环状态亚组中,SBPr > 30%较SBPr - 10% ~ 10%具有更高的不良预后风险(P =0. 05和P < 0.05)｡在EVT后接受持续静脉降压和基线ASPECT评分6 ~ 10分亚组中,SBPr > 30%与术后90 d不良预后相关(均P < 0. 05),而在未接受持续静脉降压组和基线ASPECT评分3 ~ 5 分亚组内,SBPr > 30%与术后90 d 不良预后无关(均P >0. 05)｡

在不良侧支循环状态亚组中,SBPr >20% ~ 30%和> 30%均与较低的术后24 h sICH发生风险相关(均P<0.05),在既往有无高血压病史､有无持续静脉降压以及不同ASPECT评分亚组,SBPr与术后24 h sICH的发生风险无明显相关(均P>0.05)｡见图3 ｡

3 讨论

本研究对急性前循环大血管闭塞性卒中患者成功EVT后SBPr与术后90 d临床预后不良及术后24 hsICH的关系进行研究,结果表明:(1)EVT后相对于- 10% ~ 10%,SBPr > 30% 与术后90 d的不良预后相关,并存在“U型”相关曲线,但这一现象并未在有高血压病史､不良侧支循环､未持续接受静脉降压药物治疗和基线ASPECT评分3 ~ 5分的亚组内发现｡(2)EVT后SBPr与术后24 h sICH的发生存在负相关,但这一相关性仅在不良脑侧支循环状态亚组中发现｡

关于血压下降与EVT后临床预后的关系,早期一项纳入1 361例急性大血管闭塞性卒中患者的多中心观察性研究显示,EVT后24 h SBPr与术后90 d不良预后呈负相关(OR = 0. 97,95% CI:0. 95 ~0.98;P < 0. 01)｡随后,BP-TARGET研究(该研究共纳入318例成功EVT患者)的事后分析结果显示,EVT后24 h SBPr与较好的术后90 d临床预后相关(预后不良为因变量,OR = 0. 82,95% CI:0. 73 ~0. 92)｡而另一项纳入5 835例接受EVT前循环大血管闭塞患者的多中心观察性研究显示,EVT后SBPr越大,不良预后的比例越高(OR = 1. 14,95% CI:1. 08 ~ 1. 20)｡另有多项随机对照研究结果显示,严格的血压管理与术后90 d不良功能结局显著相关｡本研究结果显示,较大的SBPr 与术后90 d不良预后相关,并且存在U型曲线关系｡本研究结果亦与卒中血管内治疗后的血压管理(blood pressure after endovascular stroke therapy,BEST)研究结果相一致｡

研究结果的不一致可能与以下因素有关｡首先,术后是否持续静脉降压可能影响EVT后血压下降与预后的相关性｡在临床实践过程中,为防止成功再通后的再灌注损伤或高灌注损伤,EVT后常规将患者的术后血压降至术前血压水平以下,因此持续的静脉降压治疗在EVT 后使用较为广泛｡本研究表明,EVT后血压下降与不良预后的相关性仅发生在术后持续使用静脉降压治疗的亚组｡而EVT后未持续静脉降压者的SBPr并不影响患者的术后90 d预后｡既往发表的4项随机对照研究结果均显示,严格的血压下降不利于EVT后90 d临床预后的改善｡在这些研究中,严格控制血压组均存在较广泛地使用静脉降压和较显著的血压下降｡而在OPTIMAL-BP研究中,在常规降压组,24 h内血压下降与90 d 良好预后相关｡第二,在计算SBPr时,选择不同时间的血压作为基线血压也可影响SBPr 的结果｡ BP-TARGET 研究的事后分析以EVT结束时的首次血压作为基线血压,而本研究以EVT术前导管室血压作为基线血压,在一定程度上比较符合临床实际,因为在EVT治疗过程中,麻醉､镇静或手术操作本身均一定程度地影响患者的系统血压｡最后,不同种族患者可能存在卒中病因的差异,进而影响研究结果｡

关于EVT后收缩压下降与不良临床结局的相关性的机制目前尚不明确｡有研究表明,EVT后收缩压下降进一步减少缺血半暗带区域的脑灌注,加剧了脑缺血的发生｡尽管闭塞血管在EVT后实现了成功再灌注,但“无复流”现象依然存在｡在该情况下,显著的收缩压下降可能不利于缺血区域脑组织灌注,但这一机制仍需要进一步研究证实｡

既往研究结果显示,EVT后血压下降与sICH的发生风险呈负相关｡本研究结果表明,SBPr与术后24 h sICH的发生风险呈近线性负相关,与既往研究结果基本一致｡但需要指出的是,如需降低sICH的发生风险,SBPr大约需为20%及以上,轻度的血压下降并不影响sICH的发生｡另外,本研究结果还表明,SBPr 与sICH 的发生风险之间的相关性只见于不良侧支循环组的患者｡这可能解释了为什么在ENCHANTED2 / MT 研究中,严格血压下降并未减少EVT 后sICH 的发生率｡因为,在ENCHANTED2 / MT研究中,两组患者均具有良好的脑侧支循环｡

另外一个值得注意的亚组为基线ASPECT评分3 ~ 5分患者｡在这一亚组中,本研究结果并未表明其SBPr与术后90 d不良预后及术后24 h sICH发生风险呈相关性｡但由于本研究该亚组患者样本量较小,这一结果仍需大样本研究证实｡

本研究凸显了EVT患者术后血压管理的复杂性,研究结果或可为后续的EVT患者围手术期血压管理提供一定的理论参考｡本研究不足之处在于为单中心､回顾性研究,无术中血压控制的相关数据,可能影响研究结果,而且术后24 h血压与术后24 hsICH存在时间重叠,在一定程度上影响了SBPr 与sICH间的相关关系｡另外,EVT后临床结局不仅与围手术期的血压管理相关,也与恢复期血压的长期管理相关,但该部分数据本研究并未加以分析｡因此,EVT后血压管理仍有待进一步研究｡