经验积累:河北结友去年专程来杭州面诊,我建议手术;今年复查了再传给我看,又说再随访?何以自相矛盾?

医疗资讯网-妇科问诊

前言:肺结节是否到了该手术的程度,其实不同医院、不同医生或不同专业真的非常混乱,有对肺结节的认识问题、有潜在的业务需要问题、有患者的焦虑与不安问题等各种因素。但去年与今年,同样是我叶建明看的, 却给出完全不同的意见,去年建议开刀,今年却建议仍随访?这到底是怎么回事?今天分享的这位结友是河北的,去年专程来杭州面诊,做了靶扫描重建,当时我是建议她主病灶可以考虑手术切除了。但结友一直下不了决心,所以近几个月在当地又复查了CT后,说打算下决心开刀了,她发影像给我看,我又说不建议手术,可以再随访!

简要病史:

患者,女性,50岁,检查发现肺多发结节,没有症状。

影像展示与分析:

先看2023年11月在当地复查的影像:

图片

右下叶主病灶,磨玻璃密度,轮廓清,边缘毛糙,实性成分不明显,考虑原位癌或不典型增生可能性较大,最坏是微浸润性腺癌。

图片

右中叶磨玻璃结节,有血管征,但较小了淡,考虑原位癌或不典型增生可能性较大。

图片

右下叶胸膜下磨玻璃结节,轮廓较清,考虑不典型增生可肺泡上皮增生可能性大。

图片

右下叶轮廓显糊磨玻璃阴影,瘤肺边界也不清,少许慢性炎或纤维增生与肺泡上皮增生或不典型增生较难区分,但必能随访。

图片

右上叶淡磨玻璃结节,考虑肺泡上皮增生可能性大。

图片

左肺磨玻璃结节,轮廓较清,边缘毛糙,没有实性成分,考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能。

图片

左下叶微小淡磨玻璃结节,肺泡上皮增生可能性大。

图片

左上叶舌段磨玻璃结节,轮廓较清,考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

我的意见:

图片

图片

我这次是说多发,又都没有确切实性成分,可以先随访,不要开刀起。但结友说去年到杭州靶扫描后是我告诉她主病灶要开了好。

2023年杭州面诊时在杭州市肿瘤医院检查时的影像:

图片

右上叶肺尖近纵隔处淡磨玻璃结节。

图片

右上叶微小磨玻璃结节,轮廓较清。

图片

右上叶前胸壁微小磨玻璃结节,边缘毛糙。

图片

左肺磨玻璃密度结节,轮廓较清。

图片

右下叶病灶有血管进入,轮廓与边界清。

图片

右中叶微小磨玻璃结节伴小空泡征。

图片

右下叶胸膜下磨玻璃结节。

主病灶靶重建影像:

图片

病灶边缘有毛刺,内部有明显血管穿行,灶内血管略显增粗,整体轮廓较清。

图片

病灶毛刺征,血管进入,轮廓清楚均明显。

图片

整体轮廓清,瘤肺边界清楚,灶内密度稍不均,边缘略显毛糙。

图片

病灶有小空泡征或细支气管扩张的关系,表现分叶,微血管穿行,轮廓与边界清。

图片

多处边缘有毛刺,灶内有偏实性点状增高密度,整体轮廓与边界清。

这个主病灶从靶重建影像上来看,微浸润性腺癌是要考虑的。而且对比薄层CT的影像与靶重建的影像,明显靶重建后细节显示更清楚。从这个位置来讲,局部单孔胸腔镜下楔形切除也是可以考虑的。但从风险角度来看,由于仍无显著肿瘤的实性成分,再随访又应该仍是可以的。

我也是矛盾的态度:

图片

图片

感悟:

这是个没有标准答案的,即使我自己也是摇摆与纠结的病例。或许当时建议手术是对的,也或许今天仍认为可随访也是对的!在肺磨玻璃结节,尤其是多发结节的诊疗意见不一致、指南不具体、共识也模棱两可的情况下,干预还是随访都不是绝对的对或者错的。就如10几年前大家都认为原位癌是早期肺癌,标准肺叶切除加淋巴结清扫是应该最规范正确的;但现在还有人能够这么认为吗?医生的经验是在临床病例中不断积累。长期关注我公众号的朋友肯定有印象,我之前有段时间就是认为微浸润性腺癌是最佳的干预时机的。但促使我改变观念的是有次门诊有个省外结友来看,我先看他最近的片子,考虑是微浸润性腺癌,我告诉他可以考虑开刀了。但他说他的结节11年前就有,而且有电子版,找出来一看,几乎与最近这次的一模一样!从那天起,我就怀疑微浸润性腺癌或许也并不是必得干预的。又比如,我在几个月前还认为混合磨玻璃结节只要有磨玻璃成分,风险就低,恶性程度就小,但接连碰到好几例影像有磨,病理有贴壁的混合结节,最后都有淋巴结转移。所以又让我改变了观念,混合并不总是安全!

后记:

结友告诉我她已经在当地约了手术,打算切了算了。但我今天推迟了本来已经写好的微信文章,改发对她这个病例的分析,仍是想劝她再随访下。但毕竟有血管进入与穿行,必安全我也不能保证,但一般来说,我的总结是有以下影像特点时该考虑风险增加:1、范围明显扩大;2、灶内实性成分出现(肿瘤成分);3、血管进入并异常增粗;4、邻近结构牵拉影响。她的主病灶虽有血管进入,但增粗似乎并不明显,总体上不管大小或密度也无显著进展的。如果真确定要右侧进行手术,同侧次病灶其实也都在较为边缘的部位,顺带也都切了也是可以做到的,但个人稍倾向不必切,以后看发展变化情况,反正楔切都方便,或许多年不变后,非外科手术的局部治疗措施到时候也是指南首选推荐的话,就可不首选再手术了。当然总体我现在的观念倾向主病灶也再随访下,不急着切。

爱去舞 人体艺术 妇科学问

下篇:问诊分析:当肺癌隐于新冠感染的背板中,只有这招才能分辨并揪出真凶!

上篇:Arthritis Rheumatol:腺相关病毒5(AAV5)与系统性硬化症免疫反应的相关性

首页 > 医疗学术
闽ICP备17012959号