《肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识(2024版)》解读

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肝胆管结石病病程长、病理变化复杂,临床诊治困难,术后残石率、复发率及再手术率高,严重危害患者的身体健康。湖南省医学会肝胆外科专业委员会组织肝胆外科专家共同制定《肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识(2024版)》,旨在规范与指导肝胆管结石病的诊断与治疗。共识中推荐,术后根据结石残留和并发症情况,服用利胆溶石类药物(如胆宁片)预防结石复发,改善预后。

01 急性期肝胆管结石病治疗

◆ 急性胆道感染(不包括急性胆囊炎)

轻度患者,予抗感染及对症治疗,多数症状可缓解,若病情不缓解或加重,则尽早施行有效的胆道引流手术;中、重度患者,在抗感染、全身支持及抗休克治疗同时,尽早行有效的胆道引流,降低患者病死率。

◆ 胆源性肝脓肿

胆源性肝脓肿以革兰氏阴性菌感染为主,常合并厌氧菌感染。早期足量经验性使用广谱抗生素及支持治疗,待炎症局限、脓肿形成后尽早超声或CT引导经皮肝穿刺置管引流或穿刺抽吸治疗,脓液培养指导后续治疗。若合并急性胆道感染,则同时行胆道引流。少数因脓肿破溃导致腹腔脓肿、穿刺置管引流不畅病情未改善等情况需要手术切开引流,待一般状况好转、脓肿消退再行彻底性结石手术。

◆ 胆道出血

对出血量小、感染轻,生命体征尚平稳者,予以抗感染、止血、补充血容量等保守治疗,并密切观察病情变化;对出血量大,保守治疗效果不佳者,尽早进行经动脉介入栓塞术或外科手术。

◆ 胆源性胰腺炎

根据胰腺炎严重程度分级,首先采取早期液体疗法、器官保护、营养支持、镇痛、通便、抑制胰酶分泌等措施治疗胰腺炎,待胰腺炎痊愈后,择期行肝胆管结石病彻底手术治疗。

◆ 急性期处理后手术时机的选择

胆道感染、肝脓肿患者待感染消退后至少4周,再进行确定性手术较为稳妥,能够显著降低术后并发症及残石率。除了需要关注感染是否消退,还要关注患者的身体及心理状态,营养状况,心肝肺肾各脏器功能等,综合以上因素合理选择手术时机。

02 慢性期肝胆管结石病的外科治疗

◆ 外科治疗原则

一方面清除病理因素(包括结石、病灶、狭窄),通畅引流;另一方面防止结石复发,减少正常胆管和肝脏的损失,避免引起新问题。“解除胆管狭窄”是治疗的关键。

◆ 手术方法

肝胆管结石病的手术方法主要包括:胆管切开、病肝切除、胆肠盆式内引流、肝移植术等。肝胆管结石病手术方案往往是上述手术方法的个体化组合。

(1) 胆管切开

胆管切开技术是解除胆管狭窄、取尽结石、通畅引流的关键步骤。要掌握入肝的九条途径、“四字法”、1~3级胆管切开、胆管内吻合、肝门胆管整形等技术,利于解除狭窄、取尽结石和通畅引流。

(2) 病管切除

切除原则:尽量予以解剖性肝切除,断肝平面以肝静脉、狭窄胆管口为界线,以充满结石或扩张的胆管为引导,连同病变胆管一起完整切除纤维化萎缩的肝脏,同时保护好出入残肝的血流和胆汁流出道,最大限度地保留更多功能肝实质。

(3) 胆肠盆式内引流术

适应证:肝门部或肝外胆管狭窄,无法经胆管切开整形解除狭窄者;合并胆管病变,需要切除肝外胆管者;肝脏萎缩-肥大征,肥大肝叶胆管口狭窄且充满结石者;胆总管囊状扩张症;Oddi括约肌失功能;两次及以上胆总管探查取石,仍复发结石者。

(4) 肝移植术

肝移植是肝胆管结石合并胆汁性肝硬化,肝功能失代偿,门静脉高压(Ⅲ型)患者的唯一治愈方法。

(5) 支气管胆汁漏

支气管胆汁漏患者常合并肺部感染、膈下脓肿、营养不良,且外科治疗常需要肝部分切除,故不宜急诊手术。待一般情况改善,再考虑手术,手术的关键是解除梗阻、通畅引流,无需进行肺叶切除和膈肌修补。术后短时间内仍有咳胆汁表现、不能说明手术失败,只要胆道梗阻解除、胆汁引流通畅、患者会逐渐康复。

03 基于肝胆管结石病分型的

手术方案选择

将肝胆管结石病分为Ⅰ、Ⅱ(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc)、Ⅲ、E型。根据分型制定个体化手术方案,同时结合术中超声、胆道镜、碎石器械等工具,达到治疗目的。

04 腹腔镜治疗

腹腔镜治疗肝胆管结石病应坚持外科治疗16字原则(即取尽结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流),腹腔镜手术方法除入路不同于开腹手术,其余皆与开腹相同。选择合适的患者采用腹腔镜手术的方法,利用腹腔镜放大视野,能够提高手术精度,减少患者并发症,促进患者快速康复。

05 胆道镜、超声、碎石机等

设备的应用

充分利用胆道镜(含超细电子胆道镜)、术中超声,配合液电、激光、气压弹道碎石等辅助工具可以有效降低术后结石残留率,提高疗效。

术后保持胆道通畅引流和胆汁成分正常是预防结石再发的关键。熊去氧胆酸、胆宁片等药物对预防结石复发有一定的作用。

中药胆宁片在消炎利胆治疗方面,起到了重要的作用:①松弛胆道括约肌,预防胆绞痛及胆漏;②加快术后胆囊创伤性炎症的消退,促进术后胆囊功能的恢复。

06 经皮经肝胆道镜取石术(PTCSL)  

PTCSL是通过穿刺肝内胆管,人为建立皮肤与肝内胆管的通道,通过人工通道进行碎石取石的技术。

目前常用的有“一期法”“两期法”。“两期法”:先行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD),2周后待经皮经肝窦道形成,再经PTCD管置入导丝,切开皮肤约5mm,筋膜扩张器沿导丝扩张通道至16~18F,再将配有保护性胆道鞘管的扩张器送入胆道行硬质胆道镜取石手术。

“一期法”:上述操作在全麻插管下一次完成,不同的是只扩张至14~16F,将配有保护性胆道鞘管的扩张器沿导丝送入胆道,留置胆道保护性鞘管,硬质胆道镜经鞘管进入胆道取石。

07 随访

一般术后1~3个月进行首次门诊随访。若患者有T管,则行T管造影,如发现胆管结石残留,可经T管窦道胆道镜取石,酌情拔除T管;若无T管,则复查腹部彩超,血常规,肝功能等,必要时复查CT及MRI。

此后每半年1次门诊随访,随访检查项目同上。根据结石残留、复发和结石所引起并发症情况,采取口服利胆溶石类药物(如胆宁片)、再次住院手术及其他有创操作治疗等。

胆宁片能改变胆汁中胆固醇的成石趋势,具有预防胆固醇性结石的作用。动物实验证实,胆宁片能明显降低肝脏、胆汁中β-葡萄糖醛酸酶的活力,降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量,从而逆转成石趋势,具有预防胆囊胆色素结石形成的作用。故该药具有预防胆固醇及胆色素结石形成的双重功效。

参考文献

[1] 湖南省医学会肝胆外科专业委员会,等. 肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识(2024版)[J]. 中国普通外科杂志, 2024, 33(2):153-167.

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