第一次入院 2020-11-19
1 病例资料
患者男性，36岁，因胸痛、胸闷、大汗1小时急诊入院。
入院前1小时患者出现持续性胸痛，伴大汗，疼痛向左上肢放射。在外院检查心电图、心肌酶未见明显异常。病情不缓解遂来我院诊治。
既往高血压病5年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。
个人史：吸烟20年，1包/日。
查体：心率60次/分，血压120/70mmHg，心肺腹未见明显异常。
急性下壁心肌梗死。
实验室检查：血尿常规、心肌酶、肌钙蛋白等未见明显异常。
2 入院诊断
急性下壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病3级（很高危）
3 治疗方案
立即口服：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀钙片40mg。
4 治疗过程
患者于14:16在心导管室行冠脉造影，提示多支病变，LAD近中段95%狭窄，约15mm，RCA远端100%闭塞（可见左向右逆灌），LCX中段99%次全闭塞。
结合心电图考虑LCX为罪犯血管，告知家属开通LCX。
EBU 3.5指引导管置于左冠脉开口，送入Sion导丝，未通过病变处，更换Pilot 50导丝，球囊支撑下通过病变，1.5×15mm球囊未通过病变，更换1.25×10mm球囊通过病变，并预扩张14～18atm，再以1.5×10mm球囊14～18atm扩张病变处，造影显示血流3级，考虑LCX血管直径较小，暂不植入支架。其余血管择期处理。
术后患者急转上级医院治疗。
术后心电图：
第二次入院 2022-11-14
1 病例资料
患者因突发胸闷、大汗1小时急诊入院。
入院前1小时患者出现胸闷、出汗，未出现明显胸痛，活动后及休息后未见好转。在外院检查心电图、心肌酶未见明显异常。未出现恶心、呕吐、气短、咳嗽、黑矇、晕厥。病情不缓解遂来我院诊治。
心率120次/分，血压85/60mmHg，面部苍白，四肢湿冷，双肺可闻及湿啰音，心率120次/分，律齐，心音低，未闻及杂音，余未见明显异常。
急诊心电图：
2 入院诊断
急性前壁心肌梗死
心功能Ⅳ级（Killip分级）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性下壁心肌梗死
PCI术后
高血压病3级（很高危）
3 治疗过程
急诊冠状动脉造影提示前降支近端支架内闭塞。
导丝通过闭塞段。
2.5×15mm球囊扩张，置入IABP。
冠脉内推注20mg重组人尿激酶原溶栓，血压极不稳定。
血栓抽吸，左心衰发生，抢救无效患者术中死亡。
4 术者思考
① 上台时机？
② 术中急性左心衰的处理策略？
③ 更好的方法？