Hey guys，还记得不，笔者说过一个概念就是“打完填充剂也不是安全的”。没错，我们会发现，可能一场流感、一次发烧、甚至吃过一次酸菜鱼之后，我们弄得好好的脸也可能出现各种问题。而近年来新冠肺炎的全球爆发，更让我们肯定了这个观点，你们看多少人打了疫苗后，脸上的填充剂全完了。前不久笔者的朋友去打了HPV疫苗后，泪沟的地方还肿了呢。
在过去的几十年里，越来越多的软组织填充剂被引入全球美容市场，用于除皱，纠正萎缩性疤痕或小皮肤缺陷，以及美容地增强身体不同部位的软组织。虽然这些可注射填充剂被认为是安全的，但可能会发生明显的不良反应。与干扰素α一样，用于炎症和过敏性疾病的新免疫调节疗法可能在注射真皮填充剂的患者中产生异物肉芽肿反应。
今天我们要来看一例患有严重的持续性过敏性哮喘的求美者，她接受了透明质酸（HA）和羟基磷灰石钙（CaHA）注射，并在奥马珠单抗给药后出现异物肉芽肿反应。这个案例由法国的皮肤科医生Dammak, A等报告。
案例详情
一名患有面部红斑结节的50岁白人女性被转诊到Dammak医生的诊所。患者曾接受过成人发病的严重过敏性哮喘的治疗，使用最大剂量吸入皮质类固醇和孟鲁司特，但哮喘仍然控制不佳，频繁加重，需要每月口服类固醇。于是她开始使用奥马珠单抗进行为期16周的试验治疗（每月300mg皮下注射）。最后一次口服类固醇疗程在首次给药奥马珠单抗前10天停止。
水肿首先局限于眼睑，在第一次给药奥马珠单抗2周后出现，在施用局部类固醇后消失。面部水肿在第二个月注射后复发，但范围更广，并持续存在。患者主要在眼睑以及上下嘴唇上有蓝红色肿胀（图1）。触诊时，这些结节疼痛且移动，患者既没有注意到发热，也没有注意到淋巴结肿大。
图1
自2006年以来，患者每年在鼻唇沟、嘴唇和眼睑中注射皮肤填充剂。真皮填充剂在2006年、2008年和2009年为透明质酸，2008年为羟基磷灰石钙。
所有实验室检查结果均正常，包括血清化学、全血细胞计数、红细胞沉降率以及血管紧张素转换酶和C反应蛋白水平。通过 4 mm 打孔活检对唇结节进行组织病理学检查，发现真皮-皮下脂肪边界处出现异物肉芽肿反应，该反应由组织细胞和淋巴细胞组成，周围密密密麻、小而圆的囊性空间包含半透明、非双生、大小均匀的微球（图 2）。
图2
患者接受泼尼松龙（1mg kg-1每日）15天，逐渐减少剂量，联合多西环素（每日100mg）3个月。尽管第一次注射奥马珠单抗改善了哮喘控制，但决定停用奥马珠单抗。口服类固醇治疗2周后，临床有所改善。在8个月时进一步改善，但纤维结节仍然可触及。
可能的发生机制
1 奥马珠单抗被认为是一种安全且耐受性良好的哮喘治疗方法。然而，在严重嗜酸性粒细胞性哮喘患者治疗后，已经报道了几例Churg-Strauss综合征。据我们所知，这个病例是奥马珠单抗治疗后对真皮填充剂注射异物肉芽肿反应的第一份报告。
2 组织学发现表明，肉芽肿反应主要是由于羟基磷灰石钙微球。在颗粒周围只观察到少数巨噬细胞，微球似乎堆积在一起，具有圆形或椭圆形，并被一些纤维蛋白纤维包围，几乎没有细胞浸润。肉芽肿由填充剂的迟发性超敏反应现象发展而来。已经观察到通过干扰素治疗通过免疫调节药物诱导真皮填充剂肉芽肿的几个案例了。干扰素可能诱发性结节病，特别是在慢性丙型肝炎患者中，皮肤填充剂可能是干扰素诱导的肉芽肿反应的靶标。
3 奥马珠单抗是一种单克隆抗 IgE 抗体，可减少中度至重度过敏性哮喘患者的急性加重和对吸入性或全身性皮质类固醇的需求。炎症性肉芽肿性面部反应仅在第一次奥马珠单抗注射后2周发生。我们不能排除频繁使用全身性皮质类固醇治疗可能掩盖了这个病例中的异物肉芽肿反应，但是在奥马珠单抗开始后，这种反应的快速和增强发展，以及在第二次给药后的恶化，表明奥马珠单抗可能是最大的诱因。
4 临床医生和患者必须意识到奥马珠单抗治疗后异物肉芽肿反应的风险。就像我们认为皮肤科医生应该告知接受干扰素α的患者任何填充剂注射的风险并可能排除它们一样，适合奥马珠单抗治疗的哮喘患者也应该接受这些信息。在开始奥马珠单抗治疗哮喘之前，应询问患者以前使用过真皮填充剂的情况，并且在奥马珠单抗给药期间必须监测使用真皮填充剂的患者，特别是当可以减少类固醇使用时。
参考文献
Dammak, A., Taille, C., Marinho, E., Crestani, B., Crickx, B., Descamps, V.. Granulomatous foreign-body reaction with facial dermal fillers after omalizumab treatment for severe persistent allergic asthma: a case report. Br J Dermatol. 2012;166(6):1375-1376. doi:10.1111/j.1365-2133.2012.10817.x.