前言：检查发现肺结节，许多结友都在问能不能不开刀、可不可以选择消融？是不是消融的效果也与手术一样？再加上一些同道不断宣扬超微创、一根针、局部麻醉、可反复消等一堆的好处，确实越来越多的结友选择了消融治疗。但真的消融已经是肺结节治疗手段的首选，是值得广为宣传与普及的吗？我在之前多次写过这方面的微信文章，我个人非常赞同消融是很好的一种局部治疗手段，但我反对过度推广宣扬与无限扩大其适应证。如何选择肺癌的治疗，先看指南，再看共识，最后还要看经验与案例的效果。今天分享的这位结友，在我看来是非常适合的首选胸腔镜微创手术楔形切除即可的病例，但在2022年7月在某大医院接受了消融治疗，可是在随后后随访CT影像中，仍极其怀疑是浸润性癌并已经进展！如果真的延误了治疗，同道们情何以堪？切不能说患者自己的选择，没有相关医生的推荐与利弊说明时突出益处而有意淡化不足，谁会做出不利于自己或有违指南与共识精神的选择？

简要病史：

患者，女性，74岁。

2022年6月发现肺结节与甲状腺结节。

2022年7月行左肺结节射频消融，活检病理未取到肿瘤。

2022年11月行双侧甲状腺癌根治加右颈淋巴结清扫术。乳头状癌，有淋巴结转移。

2023年3月碘131治疗。

此后2023年3月、6月、9月以及2024年2月复查。

影像展示与分析：

先看2022年6月查出时的报告和7月住院消融治疗前的影像：

刚要出时的报告示双肺磨玻璃及实性结节影。其中主病灶左肺上叶尖后段，大小约16*12毫米。

病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，密度很低，有血管穿过，整体轮廓较清，如果随访持续存在要考虑肿瘤范畴的，但这种密度的风险不大，能随访。

病灶2：主病灶出现，磨玻璃密度，边缘不平，密度略不均。

有血管进入，整体轮廓清，表面不平，有毛刺，与叶间裂紧贴，叶间裂受牵拉。

血管异常增粗并进入病灶内，灶内有偏实性成分，表面不平深分叶，叶间裂牵拉凹陷。

毛刺、偏实性成分、血管征、分叶征、胸膜牵拉征都有，整体密度略显杂乱，轮廓与瘤肺边界清。

密度欠均，灶内有小空泡征，边缘部分有点状偏高密度，叶间裂牵拉。

叶间胸膜牵拉明显，灶内细支气管扩张，整体轮廓清。

边缘区见支气管通气征，叶间胸膜牵拉征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

病灶3：左上叶密度很淡的磨玻璃阴，如果持续存在也考虑肺泡上皮增生之类的广义肿瘤范畴的东西。

影像初判断：

主病灶是挺典型的浸润性腺癌影像表现，至少是微浸润性腺癌（可能性较小）。诊断时考虑恶性的混合磨玻璃密度、灶内密度不均、血管进入与异常增粗、表面不平分叶与毛刺、胸膜牵拉、细支气管扩张以及支气管通气征等均明显且典型。关键是位置非常好，如果选择单孔胸腔镜下切除该病灶，一是非常方便；二是损失肺组织少；三是取得病理依据并完全去除该有风险的病灶。不利之处主要是上叶另有两处结节位置靠中间，如果一并处理要切除上叶，那就不太划算了。

后续治疗情况：

患者消融治疗前进行了穿刺活检。

病理未取到肿瘤组织。

进行了射频消融治疗。

消融后随访情况：

先看2023年3月时的（也就是消融后8个月）：

病灶1：与前相仿。

病灶2：横断面病灶呈混合密度，血管征、叶间胸膜牵拉、灶内密度杂乱、灶内血管穿行、边缘毛糙等均仍在，也看不出明显疤痕似的改变。

冠状位叶间裂牵拉与毛刺征，灶内有实性成分。

冠状位叶间裂牵拉力强，靠叶间裂侧密度高，呈实性。磨玻璃的边缘毛刺明显。你说这实性成分是肿瘤进展还是消融的疤痕？谁说得清？

细毛刺非常典型。

矢状位也是密度杂乱，表面不平，分叶与胸膜牵拉明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，妥妥的恶性影像表现。

病灶3：极淡无进展，但有血管弯征。

再看2024年2月份复查的影像：

病灶1：结节出现，密度较淡。

密度淡但轮廓清，血管穿行。

血管穿行明显，灶内血管壁稍显毛糙。

边缘区也是轮廓较清。

密度淡但边界较清。

病灶2：磨玻璃密度，叶间裂轻微牵拉，血管走向病灶。

血管进入，毛刺可见，叶间裂牵拉，表面分叶，轮廓清楚，灶内密度杂乱不均。

密度杂乱，实性成分较之前明显，灶内细支气管可见，表面不平，叶间裂牵拉。

灶内细支气管通气明显，混合密度，实性成分较前明显显得多了。边缘细毛刺也较明显。叶间裂一如既往存在牵拉。

靠叶裂侧实性成分明显，密度较高。

贴着叶间裂处实性成分明显，密度高。

极边缘区密度淡点，毛刺明显。

冠状位典型恶性表现，混合不均密度、分叶、胸膜牵拉以及实性成分均明显。

密度杂乱，实性成分以及毛刺征。

实性成分明显。

矢状位难道绿色这条是消融的疤痕吗？病灶处仍是混合密度，叶间裂牵拉凹陷。

病灶3：极淡磨玻璃阴影。

淡但有血管弯征。

密度甚低。

微小血管走向病灶。

影像再考虑：

病灶1与病灶3几乎没有进展，密度很低，风险小。主病灶一开始就是典型浸润性癌的表现，消融治疗后无明显好转，病理也未取到。将2024年2月的与之前的对比，病灶密度是有增加的，风险是增大的，尤其贴着叶间裂处密度甚高，如果这是肿瘤发展的关系，那有侵犯胸膜从而胸膜腔种植转移的风险！患者就诊的消融的医院是建议她继续半年复查！如果病情真的延误了，这种边缘部分能楔形切除的浸润性癌病灶弄成种植转移的话，情何以堪？

我的意见：

左上叶共有较明显的病灶三处，其中两处密度淡，但第1处有血管穿行，不过肿瘤成分密度低，穿行血管无异常增粗，灶内也无明显分支发出；第3处密度淡，2024年的与2022年消融前的比，似乎这两处密度均略有进展，但也说不上显著。第2处是主病灶，当时就是不太纯的，或者更符合混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有血管进入以及异常增粗，叶间裂也有牵拉，是典型恶性的影像表现。2022年时大概率也该考虑浸润性腺癌了的，当然贴壁为主可能性大，至少是微浸润性腺癌。这样的位置、这样的密度、这样的形态首选消融是不符合目前肺癌诊疗原则的，除非患者坚决拒绝手术。而且手术也可以考虑主病灶楔形切除。关键是消融前活检未取到癌组织，未获病理确诊；消融后此灶几乎无明显变化，该血管进入的仍有，该胸膜牵拉的也有，该不太纯密度的也仍在。我是连消融的疤痕也没有看出来！此灶持续随访是存在风险的，尤其是邻近叶间裂侧密度显得较高，前不久就有网络问诊病例随访过头延误，后来手术进去发现胸膜腔广泛种植转移的。所以我的意见是：尽快考虑手术切除主病灶，是否同期解决另外两处请与主刀医生沟通决定，个人稍倾向不必强求都切除。因为只处理主病灶切除范围小，近期风险就已经解除。多发结节即使将目前3处均切了，后续仍再发现新的结节的概率是大的。意见供参考！

感悟：

肺结节的诊断为什么我老说非常乱，因为一是肺磨玻璃结节是肺癌的大量检出是近十多年的事，仍未有非常统一的细分的指南可遵循，正是百花齐放、百家争鸣的时代。二是基本上的医院者面临业绩与发展的压力，而因药品零差价、耗材集采的推进，主要的利润点来自手术、操作等项目，医院利益诉求需要多做手术、多做操作才行。当然最主要的是肺癌诊疗指南的滞后性，从传统肺癌得出的结论套在磨玻璃肺癌上，导致不管怎么治，都是对的，因为是癌总得治疗嘛！所以手术对，楔切在做、肺段在做、肺叶在做、机器人辅助在做，都可以；消融对，微波、射频、冷冻都在做；放疗也在做，SBRT用于部分病例；基至于化疗、靶向治疗等全身性治疗也用在多发磨玻璃结节的治疗中也不鲜见。可是在选择何时干预以有何种干预处理方式的时候，“以患者的利益为中心”是最根本且最应该被遵循的！当如此例：单孔楔形切除主病灶&消融主病灶&立体定向放疗主病灶三者，在病灶清除的完整性、创伤性、病理可及性、肺功能影响、花费的医疗费用等方面综合评估，单孔楔切只需切除少量肺组织，对肺功能几无明显影响；病灶百分之百切除并保证切缘阴性；病理送检完整；花费总费用在浙江约2-3万，自费约1万左右。只要吃得消全麻，楔切有何考虑吃不消的？综合评价肯定是手术最优！那为何建议她消融？我们再来看目前的2022版卫健委肺癌诊疗指南是怎么说的：肺结节多学科诊疗专家共识又是怎么说的呢？

《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》

由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出：热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。

适应证：

1、周围型GGN患者 ：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病 灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经 心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 

2、既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者：①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （MDT）共同讨论做出诊疗意见。如果意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照意见执行。

《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》

指出冷冻消融的适应证包括：(1) 病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个；(2)患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术；(3)体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后局部出现新发或复发病灶；(5)肺内多发病灶，无法全部以手术切除；(6)经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效；(7)患者自愿接受消融治疗。

肺癌诊疗指南对于不能手术早期肺癌的治疗建议：

1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述：

可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时，是推荐立体定向放疗（SBRT）的。

2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议：

也是首选SBRT，且是1类推荐证据。最主要的适应证就是：1、不能耐受手术；2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。

《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中有关的表述意见：

可以选择消融治疗，但与之前的类似，需满足的条件有6条。我总结归纳下其实就是二条：1、不能耐受手术（包括心肺功能差、高龄、手术过再发结节肺功能不能耐受、一侧肺缺如、多原发非小细胞肺癌）；2、坚决拒绝手术。当然还有重试焦虑又不必手术的。但这有几点仍模糊不清：1、到底多少岁算高龄：年龄是个框，什么都可往里装，70岁高了吗？75岁高了吗？还是80岁高了，抑或85岁？2、多原发磨玻璃的，主病灶有风险，次病灶低危还很淡如何？是不是符合？其实我的理解应该是都需要切除肺叶或较大肺段，而肺功能不能耐受；3、重度焦虑：我经常说患者的焦虑是医生给的，如果明显达不到手术标准的肺结节，考虑是良性的或如本例中病灶3这种，问十个医生都说没有关系，患者还会焦虑吗？如果有医生叫消融、有医生叫开刀、有医生说基本上恶性，那能不焦虑吗？病人的焦虑与医生的动机有关！

肺结节的诊断与治疗，依目前的认知与理论：手术是首选的治疗方案！不能手术或坚决拒绝手术的可以考虑消融或立体定向放疗。若是病灶位于肺外周，能单孔楔形切除的位置，切不可盲目听从某些医生的建议放弃手术而优先选择消融。消融或SBRT都是不得已，退而求其次的措施！！！