成人髓母细胞瘤（MB）是一种罕见疾病，在 19 岁以上成年人中，每一百万就有 0.6 人受到影响。SHH激活/TP53野生型是最常见的MB亚型，占成人MB的 60%，其特征是PTCH1突变、SMO突变或TERT启动子突变。几项小型研究表明，PTCH1突变MB对维莫德吉（vismodegib）或索尼德吉（sonidegib）等SMO抑制剂有客观但短暂的反应。与其它癌基因成瘾（oncogene-addicted）实体瘤一样，可以通过侵入性较小的方式（如液体活检）检测相应的驱动因素帮助进行分子诊断和疾病监测。然而，大多数研究仅评估了脑脊液用于ctDNA监测，而有关血浆液体活检在原发性中枢神经系统肿瘤（包括MB）患者作用的证据非常有限。本文介绍了一名 26 岁复发性MB病例，下一代测序（NGS）显示存在PTCH1突变，该患者接受了维莫德吉二线治疗，获得长达 1 年的持久获益。通过数字PCR探针，在一线化疗期间和维莫德吉治疗期间，在ctDNA中追踪PTCH1突变，证明PTCH1突变丰度变化与疾病的影像学和临床行为紧密相关。

背 景

髓母细胞瘤（MB）是一种发生于后颅窝的胚胎性肿瘤，是儿童中最常见的脑恶性肿瘤，但在成人中很少见，据报道，在 19 岁以上成年人中，每 100 万就有 0.6 例发病。SHH激活/TP53野生型亚型在成人患者中最常见，占相关病例的 60%，在目前建立的 4 个MB亚型中预后中等，5 年总生存率为 76 %。成人MB的特点是PTCH1突变、SMO突变、DDX3X突变和TERT启动子突变，儿童MB的特点是SUFU突变。SMO通路抑制剂，例如维莫德吉（vismodegib）和索尼德吉（sonidegib）已在PTCH1突变引起的复发性SHH激活的MB中进行了试验，尽管缓解时间较短，但疗效显著。

近年来发表了一些对MB患者进行液体活检的研究，证明了在大约一半患者中使用脑脊液（CSF）进行ctDNA检测的可行性，可用于分子亚型分类和疾病监测，包括微小残留病灶（MRD）复发的检测和复发时的分子特征。大多数研究使用的是仅患有中枢神经系统疾病患者的脑脊液，在少数使用血浆检测的研究中，ctDNA检出率不存在或非常低，并且突变等位基因频率（MAF）非常低。因此，鉴于脑脊液采集过程中的风险、患者不适以及ctDNA在血浆中的敏感性较低，目前液体活检在临床推广中受到限制。然而，对于患有MB和神经外播散的患者，血浆液体活检可能是一种有用的诊断和监测工具。

本文介绍了一名复发性MB患者，接受维莫德吉二线治疗后产生了长达 1 年的获益，其中血浆连续ctDNA PTCH1突变检测实现了准确的疾病监测。

病 例

患者女，23 岁，于 2017 年 10 月确诊患有右小脑半球去纤维组织/结节型MB。活检结果显示肿瘤特征为淡蓝色小细胞排列在浅结节区域，周围有神经元分化（突触素阳性），周围有富含网状蛋白的区域，其中密集排列着高增殖活性的深色细胞。行完全切除后，进行全颅脊髓照射辅助放疗。由于没有检测到危险因素（完全手术切除，无脑脊液播散），因此未进行辅助化疗。两年后，即 2019 年 9 月，PET-CT扫描显示整个中轴和四肢骨骼中有多处成骨细胞转移。骨髓活检显示有恶性小细胞肿瘤浸润，呈网状和行状生长，周围有纤维化，免疫组织化学特征与MB一致（CD56阳性，CKAE1/AE3、CD45、髓过氧化物酶和S-100蛋白阴性）。使用卡铂-依托泊苷治疗了 3 个周期（每 3 周 1 次），然后使用环磷酰胺-卡铂-依托泊苷（CCE）进行第 4 个周期的治疗，几乎在所有转移部位都产生了部分缓解（PR）。2020 年 4 月上旬出现疾病进展后，又进行了 3 个周期的CCE治疗，取得PR。2020 年 10 月，骨转移进展，对原发肿瘤进行NGS测序，结果显示存在PTCH1致病性突变（Y873*；图1）。开始使用口服SMO抑制剂维莫德吉（每天 150 mg，为期 28 天），同时联合唑来膦酸（4 mg，IV，每 4 周 1 次），8 周后出现部分缓解。部分缓解持续至 2021 年 9 月疾病进展且症状恶化（出现骨痛）。停用维莫德吉后疼痛轻度改善。6 周后重新引入并维持治疗至 2022 年 1 月——此时疾病进展并出现症状恶化（骨痛）。维莫德吉治疗的耐受性良好，主要毒性为 2 级脱发和 2 级贫血。

▲图1 原发肿瘤的病理学结果（A-F）、NGS结果（G）和数字PCR结果（H）

从一线化疗开始到维莫德吉二线治疗结束，连续采集血液以监测ctDNA中的PTCH1体系突变。如图2所示，化疗开始 3 周后，ctDNA水平显著下降，在第二个周期后检测不到。开始维莫德吉治疗后，PTCH1突变在 2020 年 10 月至 2021 年 6 月期间检测不到，这与PET-CT扫描中观察到的影像学缓解一致。2021 年 10 月，ctDNA水平迅速增加，与PET-CT观察到的影像学进展同时发生。

▲图2 一线含铂化疗和维莫德吉二线治疗期间的PTCH1突变动态。

讨 论

2020 年 2 月，使用NGS多基因panel对原发肿瘤进行分子分析。除图1中总结的发现外，还揭示了PTCH1 Y873*的致病突变的存在。为了通过液体活检连续监测原发肿瘤中检测到的PTCH1突变，在 2019 年 10 月至 2021 年 11 月期间的 13 个不同时间点共采集了 30 mL外周血。设计了PCR探针用于PTCH1突变的研究（NM_000264.5(PTCH1):c.2619C>G(p.Tyr873Ter)）。

尽管患者没有报告癌症家族史，但研究人员仍使用数字PCR对外周血中白细胞DNA进行了胚系检测，结果显示PTCH1突变呈阴性，表明患者为散发性MB。

SMO抑制剂（例如维莫德吉或索尼德吉）在SHH激活的MB中表现出显著的客观缓解率（ORR），尽管缓解时间通常较短。2009 年，Rudin等人首次报道了维莫德吉对存在广泛骨和软组织转移的复发性MB有显著缓解，虽然仅持续了 3 个月。Petrirena等人报道了维莫德吉二线治疗在神经外复发性MB中产生了 9 个月的部分代谢缓解。Kian等人报道了一名 24 岁女性腋窝复发的病例，患者接受维莫德吉一线治疗获得了完全缓解（CR）。Robinson等人在 2 项针对复发性MB患者的II期研究中，包括 31 名成人（PBTC-025B）和 12 名儿童（PBTC-032）患者，分别有 3 例成人和 1 例儿童达到指定缓解标准（维持完全或部分缓解至少 8 周），其中SHH激活MB患者的无进展生存期更长，并且有 41% 的SHH激活MB患者的疾病稳定期得到延长。PTCH1杂合性缺失的肿瘤与维莫德吉治疗持续时间延长相关。最后，在 5 项I-II期研究的荟萃分析中，SHH激活MB的汇总ORR为 37%，而无SHH激活MB的汇总ORR为 0。

遗憾的是，目前对hedgehog通路抑制剂的原发性或获得性耐药机制的了解有限。在PBTC-025B和PBTC-032研究中，在 4 个无缓解肿瘤中鉴定SMO下游突变（每个研究各 2 例），其中三个患者存在SUFU体系突变，第四个儿童肿瘤检出GLI2扩增，所有这些变异都在小鼠模型中确认与SMO抑制剂的耐药有关。在携带SUFU突变的 2 个成人患者中还检出了PIK3通路突变，包括PIK3CA和PTEN突变，以及一个TP53突变，已知TP53会导致SHH激活MB预后较差。Petrirena等人报道了用维莫德吉和索尼德吉治疗后出现了SMO（G477L和L412P）和PIK3CA（H1047A和H1065L）获得性突变。另一方面，在PBTC-025B和PBTC-032试验中最初对维莫德吉应答的 2 名成人和 1 名儿童MB中，在治疗 16 个月后的肿瘤活检中没有发现SMO突变，但检出了BCOR、BRPF1、NRAS、SYNE1突变；而在其他生存期较短、有反应的患者中检出了PTEN和GNAS突变。表1总结了这些研究以及其它在成人MB患者中进行的SMO抑制剂研究。

▲表1 使用SMO抑制剂治疗SHH激活的成人MB患者的相关研究摘要

目前还没有获批的靶向药物可以绕过或逆转SHH-MB对SMO抑制剂的耐药性。有趣的是，在SHH激活的基底细胞癌（BCC）中，taladegib已被证明可以抑制SMO野生型和D473突变——后者赋予了肿瘤对传统SMO抑制剂的耐药性。

如前所述，PIK3CA突变频繁发生在SMO抑制剂耐药的SHH激活的MB中，可能是PIK3CA抑制剂的潜在靶点。同样，也有文献报道了在SHH激活的MB中检出IDH突变，并且可以作为新开发的IDH抑制剂（例如vorasidenib）的潜在靶点。

免疫检查点抑制剂已在一项针对儿童肿瘤成年患者的II期研究中进行了测试，其中纳入了MB患者（11.6%），接受伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗，并取得了一定的获益。有趣的是，SMO抑制剂已获证可以上调MHC-I/II并增加BCC中的CD8+T细胞，为评估SMO抑制剂联合免疫疗法提供了理论依据。

液体活检主要在儿童MB患者中进行研究，并使用CSF作为ctDNA文库来源，大多数研究的检出率约为 50%，这表明检测MRD和基因频谱变化的准确性很高。关于MB患者血浆ctDNA作用的证据非常有限。Escudero等人报告称，血浆中检测到ctDNA的比例为 7.7%（1/13），而脑脊液中检测到ctDNA的比例为 76.9%（10/13）。Arthur等人使用数字PCR在 4/9 患者血浆中检测到ctDNA，而在 7/12 患者的脑脊液中检测到ctDNA。Pagès等人报告称，检测到血浆中拷贝数和其它变化的比例分别为 3/230（1.3%）和 2/74（2.7%），而在脑脊液中检测到的比例分别为 9/46（20%）和 3/10（30%）。表2总结了与MB患者液体活检相关的研究。

▲表2 MB患者液体活检相关研究摘要

本文研究有一些局限性。没有对原发肿瘤进行全面的甲基化研究，以获得正确的MB亚型分类（这是当前的金标准），并且没有在系统性治疗后进行新的活检以重复全面的NGS体系研究。此外，本研究只监测了血浆中的PTCH1突变。研究原发性肿瘤中存在的其它致病性突变（如TERT启动子和EP300），以及因肿瘤进化和治疗压力导致的其它新的潜在变异，将是很有意义的。

患者三线使用帕博利珠单抗-卡铂-依托泊苷（每 3 周一次）和地舒单抗治疗（每 28 天一次），取得了部分缓解。由于出现骨和胸膜转移，治疗于 2023 年 1 月停止。四线使用维莫德吉再挑战治疗 8 周，最初短暂改善了症状，但最终还是出现了进展。患者还尝试了包括托泊替康、贝伐珠单抗和索马杜林在内的其它治疗方案，还尝试了一个周期的剂量调整帕博利珠单抗-卡铂-依托泊苷再挑战治疗，随后尝试了一个周期的剂量密集型替莫唑胺治疗（75 mg/㎡/天），但没有改善，患者最终于 2023 年 8 月死亡。

结 论

本文报告了一名患有神经外复发性SHH激活MB的成年患者的病例，该患者证明SMO抑制剂维莫德吉（vismodegib）具有长达 1 年的获益。此外，本文还展示了如何通过血浆ctDNA液体活检追踪原发肿瘤中检测到的PTCH1突变来准确监测疾病进程。

参考文献：

Santiago Cabezas-Camarero, Vanesa García-Barberán, Rebeca Pérez-Alfayate, María Elena Gómez del Pulgar, Maria Nieves Cabrera-Martin, Isabel Casado-Fariñas, Pedro Pérez-Segura, Plasma ctDNA Monitoring of a PTCH1-Mutant Metastatic Adult Medulloblastoma Showing a Durable Benefit With Vismodegib, The Oncologist, 2024;, oyae026, https://doi.org/10.1093/oncolo/oyae026