病例1

►病例资料

患者男性，81岁，胸痛2小时急诊入院。

既往史：5年前冠状动脉造影提示前降支近段50%狭窄。

危险因素：无。

查体：血压96/64mmHg，肺部未闻及明显干湿啰音。

心电图：窦性心律，I、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。

►急诊绕行冠状动脉造影

前降支开口闭塞。

 补充肝素，低血压置入IABP。

►治疗过程

SPB 3.5指引导管，导丝通过闭塞段后2.0×20mm球囊扩张，冠脉内推注替罗非班、硝普钠，3.0×38mm支架，16atm释放。

最后结果：前降支不足3级血流。

►术后情况

术后心电图：窦性心律，心率94次/分，急性广泛前壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞，加速性室性自主心律，室性早搏，ST段回落，Q波形成（V₁～V₄）。

►术后用药

阿司匹林肠溶片100mg 1次/日

氯吡格雷75mg 1次/日

阿托伐他汀20mg 1次/日

美托洛尔缓释片23.75mg 1次/日

螺内酯20mg 1次/日

呋塞米注射液20mg 静脉推注 1次/日

重组人脑利钠肽、低分子肝素、补钾、通便、镇静、胃粘膜保护等

间断追加利尿剂

►术后情况

术后胸片：

NT-proBNP和TNT：

术后5天心电图：

窦性心律，心率71次/分，急性广泛前壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。

心脏彩超：

2023年1月5日

动态心电图：

第3天，停用IABP；

第8天，无不适，出院。

►出院带药

阿司匹林肠溶片100mg 1次/日

氯吡格雷75mg 1次/日

阿托伐他汀20mg 1次/日

美托洛尔缓释片23.75mg 1次/日

沙库巴曲缬沙坦25mg 2次/日

病例2

►病例资料

患者男性，46岁，因胸痛18小时急诊入院。

查体：血压90/60mmHg，肺部闻及湿啰音。

心电图提示窦性心动过速，急性广泛前壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。

►急诊冠状动脉造影

粗大前降支近段次全闭塞。

 补充肝素。置入IABP。

►治疗过程

SPB 3.5指引导管，导丝分别进入前降支和对角支，2.0×13mm球囊扩张后冠脉内推注替罗非班、硝普钠，前降支挤牛奶样血流。

►术后用药

阿司匹林肠溶片100mg 1次/日

替格瑞洛90mg 2次/日

阿托伐他汀20mg 1次/日

美托洛尔缓释片11.875mg 1次/日

螺内酯20mg 1次/日

达格列净 10mg 1次/日

呋塞米注射液20mg 静脉推注 1次/日

伊伐布雷定、肝素、补钾、去甲肾上腺素、间羟胺等

间断追加利尿剂

►术后情况

NT-proBNP和TNT：

心脏彩超：

预后：

患者术后反复室速、室颤死亡。

►讨论

一个患者成功救治，一个患者死亡；

手术策略选择的准确性？