粗大前降支近段急性闭塞有时需要上IABP
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前降支近段病变
1 病例资料
患者女性,90岁。
主诉:持续中上腹疼痛3个小时。
入院情况:患者于3月25日 10:00出现持续中上腹疼痛,伴有出汗、恶心,症状持续不能缓解,到乡卫生院就诊。
15:00 行心电图示:I、aVL、V₃~V₆导联ST段抬高,II、III、aVF导联ST段压低
15:10 经心内科值班医师会诊,诊断为急性ST段抬高型心肌梗死,呼叫我院急诊科出诊
15:20 嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg
15:25 到达乡卫生院
15:30 再次行心电图,心电图与之前对比无明显变化
15:36 静推肝素钠注射液3000U,急诊科医生与家属沟通,家属同意行急诊冠脉造影
15:36 签署手术同意书,绕行急诊科和CCU
2 入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死
3 冠脉造影
① 冠脉分布呈右冠优势型;
② LM大致正常,LAD开口闭塞,前向血流TIMI 0级;LCX狭窄最重90%,前向血流TIMI 3级;
③ RCA管壁欠规则,前向血流TIMI 3级。
4 介入治疗
6F JL 3.5导管至左冠脉开口。
球囊扩张。
扩张后,患者前向血流恢复,血流达到TIMI 1级,但有创血压明显降低,低于正常值,给予去甲肾上腺素泵入。
泵入去甲肾上腺素后,患者血压略回升,但5分钟后复查造影,显示前降支无复流了。
再次球囊扩张,并且沿指引导管给予10mg尿激酶原。
没有给予替罗非班的原因在于患者年龄太大,出血风险高,所以没有使用。
再次球囊扩张。
再次造影显示前降支血流达3级。
换个体位。
前降支近段仍有严重狭窄。
决定植入3.0×23mm药物支架,以10~12atm×5s释放。
支架定位。
支架释放后患者突然意识丧失,四肢抽搐,心电监护呈室颤,给予电除颤,除颤后,患者心率恢复,但血压不能维持,患者无意识,呈叹息样呼吸,给予心脏按压,气管插管,同时经静脉给予肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等药物,但抢救无效,最终患者死亡。
5 死亡诊断
心脏骤停
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死
6 总结
前降支近段病变时,一定不要急于放支架,另外如果有IABP,一定要与家属沟通,提前置入IABP。