Hey guys，今天我们一起来学习一项有意思的研究，虽然样本比较小，但是在我看来意义重大。我们说，瘦脸针打完后，咬肌的反常隆起，通常被认为是因为注射药液弥散不均匀，或者因为存在咬肌的肌腱结构阻碍了肉毒毒素的弥散所致。但是韩国医生最近有了新的发现。
根据最新研究，反常咬肌膨出的发生率在0.5%至18.8%之间。根据Lee等人的研究，咬肌的浅表部分由重叠的肌肉和肌腱结构组成的板层结构组成。然而，很难区分层，也很难将其分为浅肌腹、深下肌腱和深肌腹的顺序。通过遇到数千例超声引导下的咬肌注射病例，从临床角度来看，重要的是根据深层下肌腱的存在来区分咬肌的功能单元，并相应地进行注射，以防止反常的咬肌膨出。这项研究是对咬肌及其功能单位的临床意义的观察性超声研究。
图：图中白色DIT会阻拦肉毒毒素的扩散
材料和方法
这项研究是根据《赫尔辛基宣言》中概述的原则进行的。本研究中进行的所有程序均经延世大学机构审查委员会批准（批准号：2-2019-0008；批准日期：2019年4月11日）。从2021年10月到2023年1月进行了回顾性研究，324名患者在咬肌中下部的咬肌中进行了肉毒毒素注射，每侧25个单位（leti-BoNT），3名患者出现了反常的咬肌膨出，并由一名医生通过超声检查获得了图像。
注射点如Yi等人先前提出的文章所述。根据指南，肉毒毒素注射已在咬肌的下半部分两个单独的点进行。向肌肉上部注射可能会对腮腺导管和浅筋膜造成损伤，并且由于肌内神经树化分布较少，效果较差。在肌肉前部注射时应小心，避免表面注射，这可能会导致毒素扩散到斜肌，并导致不对称微笑。此外，面部动脉在咬肌的正前方延伸，因此应避开前部。已经进行了逆行注射，逐层注射到浅层和深层。在连接耳垂和口角的连线上观察到咬肌的超声图像（图1）。本研究报告了三例经患者同意的反常咬肌膨出病例。对每个病例的功能单元进行了异常咬肌膨出的超声分析。
图1
结果
这些病例的超声动态观察显示，咬肌后部和前部出现反常的咬肌膨出，而不是表面和后部。
案例1
四天前，一名30岁的男性接受了肉毒毒素注射。今天，他出现了一个不寻常的咬肌隆起，这是通过超声波检测到的（图2，横向视图）。由一名医生使用双层注射技术在咬肌中部进行注射。在图2中，咬肌的收缩由阴影区域表示——红色表示肌室的前部，蓝色表示肌室后部。
图2
案例2
一位37岁的女性在5天前注射了肉毒毒素，通过超声检查观察到异常的咬肌膨出（图3，横截面图）。患者由一名医生采用双层注射技术在咬肌中腹部注射。在图3中，咬肌在静息状态下的隔室如红色和蓝色区域所示。红色阴影区域表示咬肌的前部，蓝色阴影区域表示咬肌的后部。
图3
案例3
如图4所示，一名33岁的男性咬肌出现异常隆起。七天前，他接受了肉毒毒素注射，随后出现了这种反常的咬肌隆起，这是通过超声波观察到的。由一名医生使用双层注射技术在咬肌的腹部中部进行注射。在图5中，可以看到反常的咬肌隆起，其特征是咬肌的前部和咬肌中部的浅表部分。此外，咬肌后部和咬肌中部的深层同时收缩。
图4
讨论
通过这项研究，可以用超声波详细观察到咬肌的不同区域有不同的运动模式和方向。这解释了深下肌腱并不是简单地在一维结构中分离深层和浅层，而是将咬肌分为前部和后部。目前，许多论文都集中在解剖学分类上，特别是深下肌腱对深层和浅层的分离，并且已经发表了许多关于基于这一概念的双平面注射的文章。然而，在一些情况下，即使使用双平面注射，也会出现反常的咬肌膨出，在这些情况下，经常发现进一步注射以区分前肌腹和后肌腹有助于缓解反常的膨出。
根据观察可以看出，咬肌的后部和深层，或咬肌的浅部和前部和浅部或深层，往往作为一个单一的功能单元移动。当使用超声观察反常咬肌膨出的外观时，通常可以通过将其分为前肌腹和后肌腹来解释（图3）。
图5
换言之，当出现反常的咬肌膨出时，大多数情况下涉及背部膨出或前部膨出。根据观察结果，作者推断，运动肌的功能包括收缩过程中肌纤维的扭曲，以及深下肌腱的扭曲，这导致肌肉分为前部和后部，而不是浅部和深部。在前后咬肌的边缘区域很难观察到深层下肌腱。大多数论文通过从中间观察，将咬肌分为表层和深层。在本文中，功能隔室是指一起运动的肌纤维的隔室，应通过涉及深下肌腱将其分为前部和后部功能单元。在静止状态下，深下肌腱不在肌肉的中间，但大部分是对角的。这就是为什么反常的咬肌膨出在发生时大多发生在前部或后部。出现反常咬肌膨出的常见副作用，功能单元变得更加突出。事实上，如果你仔细观察患有反常咬肌膨出的患者的皮肤表面，你可以看到前部或后部明显收缩。
如果患者被要求慢慢地咬紧牙关，在超声波观察中，肌肉从前部或后部功能单元向内推动。重申一下，功能单元通常不是深层或浅层，而是主要是前部或后部。许多从业者认为深层或浅层是主要原因，因为他们只看中间部分，而中间部分似乎被深层下肌腱明显分开。在大多数盲目注射的情况下，从业者倾向于将目标对准咬肌的中间部分。这是因为后部通常埋在腮腺中，难以触摸，而前部通常被避免，因为肉毒毒素可以扩散到笑肌。
如果出现反常的隆起，可以很容易地通过额外的注射来治疗。然而，在许多情况下，这是一种常见的副作用，因此考虑这些因素很重要。有一点是明确的：在注射之前，重要的是要确认它被划分为在咬紧时移动的功能单元，超声引导注射是必要的。
本文的局限性在于没有对运动单元进行分类。如前所述，深下肌腱的肌内跑步通常可分为以上几类。然而，详细的分类是必要的，在随后的论文中，有必要使用6cm长的超声探头观察患者放松和咬紧状态下的咬肌上、中、下、前和后进行详细的分类。
参考文献
1. Yi KH, Bae H, Kim SB, Kim WR, Lee W, Kim JS, Kim HJ. Sonographic observation of the paradoxical masseteric bulging and clinical implication of functional compartment. Anat Cell Biol. 2024 Feb 14. doi: 10.5115/acb.23.234. Epub ahead of print. PMID: 38351474.