金秋十月，相约"长城"；论道心脏，智慧满堂！2022年10月25至10月30日，第33届长城心脏病学大会正式开幕。10月26日，来自郑州大学第一附属医院的王小芳教授为大家带来了《急性心衰患者的容量评价》。

容量超负荷是心衰发生发展的重要病理生理过程，导致多器官功能异常。因此，容量管理是心衰治疗的关键环节之一，而容量的正确评估是管理的基础。多项指南建议，应多维度、多层面进行容量状态评估。根据以下3步进行容量状态的评估：

第一步：根据症状、体征初步判断容量状态

心衰患者容量状态

钠水潴留：左心功能不全导致的肺淤血症状和右心功能不全导致的体循环淤血症状；

容量正常：完全没有淤血症状；

容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷。

根据症状体征初步判定容量状态

详细采集临床症状

有针对性进行体格检查

临床症状

容量超负荷

• 肺淤血：劳力下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。

• 体循环淤血：水肿、腹胀、纳差等消化道症状。

容量不足

• 无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、无眼窝凹陷。

淤血症状的改善是容量达标的直接反应。

第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态

体格检查

颈静脉怒张：

• 怒张顶点到胸骨角的垂直距离+5cm=颈静脉压力值；；

• ＞8cm提示容量超负荷；

• 敏感性70%，特异性79%。

肝颈静脉回流征：

• 敏感性和特异性高于颈静脉怒张；

• 停止压迫后颈静脉搏动点迅速下降＞4cm为阳性。

需排除其他非容量原因：

• 心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。

肺部听诊：

• 湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血；

• 湿啰音多为西湿啰音，从肺底向上发展；

• 部分心衰患者尽管存在肺淤血，但由于机体代偿可无湿啰音。

水肿：最直观评估容量负荷的体征，双下肢、身体低垂部位。

浆膜腔积液：体液潴留多为漏出性，单侧或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液。

需排除：肝、肾功能不全，低蛋白血症、下肢深静脉不全，甲状腺功能减退症。

容量负荷的动态变化

根据检查和化验辅助检查容量状态

• 胸部X线

• 血液浓缩指标

• 肝脏功能

• 利钠肽

• 超声指标

胸部X线

肺叶上血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线，提示容量超负荷。

血液浓缩指标

红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白、总蛋白、血钠

1、血液浓度指标进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足；

2、动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。

肝脏功能

• 血尿素氮/血肌酐比值＞20:1
  

• 尿钠、氯浓度降低

• 尿肌酐、血肌酐升高

• 尿比重或渗透压升高

提示容量不足。

第三步：监测评估

动态监测利钠肽水平，确定患者“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。

不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值。

利钠肽水平正常的心衰

心肌广泛纤维化、射血分数保留心力衰竭、肥胖、遗传因素、EGFR水平、激素水平等。

超声指标

下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、肺部B线，提示超容量负荷。

舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值（E/e’）＞14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。

下腔静脉测定方法

一定要找到下腔静脉的最大直径，以免测量不准导致容量状态评估错误。

患者通气状态

自助通气：自主呼吸，有或者没有使用有创或无创呼吸机。

被动通气：机械通气，没有自主呼吸。

IVCmax-IVCmin/IVCmean＞12%

IVCmax-IVCmin/IVCmin＞18%

提示有容量反应性

任何通气状态，下腔动脉直径＜1cm or 下腔动脉直径完全凹陷均提示容量不足，容量反应性好。

心包填塞、、大面积肺栓塞等梗阻性休克患者会出现下腔静脉宽大固定，但不代表容量超负荷，需综合评估。

影响IVC评估的因素

• 高PEEP/低潮气量

• 辅助呼吸、无创呼吸、CPAP

• 不同呼吸模式下自主呼吸

• 哮喘/AECOPO，过度通气和内源性PEEP

• 慢性右心功能不全/三尖瓣关闭不全

• 右心梗

• 心包填塞

• 腹高压

• 局部机械因素存在明显吸气相IVC横移

肺部异常超声的表现：B线

B线距离为7mm时，由增厚小叶间隔导致，表征间质性肺水肿；

B线距离为3mm或更小时，符合CT检查到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。

局部B线：肺炎、肺不张、肺挫伤、肺梗死

弥漫B线：ADRS、心源性肺水肿、神经源性肺水肿

有创检测评估

• 测定中心静脉压
  

• 漂浮导管检查

• 脉搏指示持续心输出量检测（PICCO）

中心静脉压

• 位于胸腔内的上、下静脉或右心房内的压力；
  

• 可经外周静脉或中心静脉置入，其尖端可位于上腔静脉近心端的三分之一处或下腔静脉内；

• 反应右室前负荷。

 

• 正常值范围为5~12cm H₂O；

• 易受多种因素影响：左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等；

• 应同时监测心输出量及组织灌注；

• 应动态观察中心静脉压变化趋势。

过高：CVP＞15~20cm H₂O

• 补液量过多或过快
  

• 右心衰竭

• 血管收缩

• 心包填塞

• 急性或慢性肺动脉高血压

• 机械通气和高呼气末正压

过低：CVP＜2cm H₂O

• 血容量不足：失血、缺血
  

• 血管扩张

• 血管收缩扩张功能失常：败血症
  
  

漂浮导管检查

可检测肺毛细血管楔压、肺动脉高压、心量输出、中心静脉压等。

• 低血压伴肺毛细血管楔压＜14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足；

• 低血压伴心排血指数明显降低，肺毛血细管楔压＞18mmHg，提示肺淤血。

脉搏指示持续心输出量检测（PICCO）

经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理；

测定反应心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标，敏感性高于压力性指标。

重要参数监测

• 全心舒张末容积（GEDV）
  

• 胸腔内血容量（ITBV）

• 血管外肺水（EVLW）

• 毛细血管通透性指数（PVPI）

• 外周血管阻力指数（SVRI）

• 每博量变异度（SVV）和肺压变异（PPV）
  
  

• PICCO采用热稀释法测得单次心排出量，并通过动脉轮廓波型分析测得连续的心排出量，同时可监测肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）;

• 传统血流动力学监测为漂浮导管，通过热稀释法测量心输出量，而通过PCWP、CVP等压力指标反应容量状态;

• CVP、PCWP 受血管壁顺应性、瓣膜功能、胸腔内压力影响，且不能反映血管外肺水的量，评估不够准确;

• EVLWI是左心前负荷的重要指标，EVLWI少量增加（ 10-15 % ) , PICCO即及时发现，EVLWI100-300％增长时胸片才发现，EVLWI评估肺水肿远较胸片敏感。

Passive Leg Rising（PLR）

PLR被动抬腿实验

• 一种内源性的补液试验

• 募集下肢静脉血→右室前负荷↑→全身静脉回流↑→左室充盈↑→心输出量↑

   

优点

• 快速可逆的简单操作

• 不受通气触发和心律不齐的影响

• 不额外补充液体，防止肺水肿等发生

PLR是评价和预测液体反应性方法

• 被动抬腿实验（ PLR ）可以将下肢大约 300ml 静脉血转移至右心；

• 在急性循环衰竭，PLR可以预测扩容后患者的心输出量是否会增加；

• PLR 没有额外的输入液体，对循环血容量的增加是可逆的，避免了液体负荷过重的风险。

PLR试验方法

• 病人先取45°半卧位；

• 然后平卧抬高下肢45°，测量降主动脉血流量，持续1分钟，取最大值；

• 再恢复半坐位，重复进行降主动脉血流量测量；

• 试验期间保持呼吸机设置和血管活性药物稳定，改变病人体位由病床完成。
  
  

血容量组分分析

• 血浆容量增加，红细胞量减少（真性贫血）

• 血浆容量和红细胞量同时增加

• 血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常（稀释性贫血）

评估流程

• 由简单到复杂

• 由无创到有创

• 由易到难

• 少数病例需结合多种评估方法
  
  

注意事项

• 每个指标评估容量负荷的能力不同

• 应权衡指标的敏感性和特异性及其他非容量/非心衰影响因素

• 注意指标的动态变化

• 临床评估步骤可随临床情况适当变动

来源：https://www.medsci.cn/eda/subject/163-1